Ketamin bei Depression: Wann es eine Option sein kann und wann nicht

1. Wann wird eine Depression als therapieresistent bezeichnet?

Wenn du in einer Klinik oder Praxis das Wort therapieresistente Depression hörst, ist es kein Urteil über deine Schuld oder dein Engagement. Es ist eine technische Definition. Eine Depression gilt dann als therapieresistent, wenn mindestens zwei verschiedene Antidepressiva in ausreichender Dosis und über ausreichende Dauer (typischerweise jeweils sechs bis acht Wochen) nicht zu einer wesentlichen Besserung geführt haben.

Die Zahl der Menschen, auf die diese Definition zutrifft, ist relevant. Nach der größten Verlaufsstudie zu diesem Thema erreichte unter dem ersten Antidepressivum nur etwa ein Drittel der Behandelten eine vollständige Rückbildung der Beschwerden. Im zweiten Schritt war es noch einmal knapp ein Drittel der Verbliebenen, danach deutlich weniger. Ein großer Teil bleibt also auch nach zwei Versuchen ohne ausreichende Besserung. Diese Gruppe ist gemeint, wenn von Therapieresistenz gesprochen wird.

Quelle: Rush AJ et al., STAR*D-Report, Am J Psychiatry 2006;163(11):1905-1917.

2. Wie wirkt Ketamin im depressiven Gehirn?

Bei schwerer Depression könnte die Dichte synaptischer Verbindungen abnehmen, besonders im präfrontalen Kortex. Hinweise darauf kommen aus Gewebeuntersuchungen und aus Tiermodellen. Beim lebenden Menschen ist das schwer direkt zu messen. Es bleibt also eine gut begründete Annahme und kein gesicherter Befund. Betroffen wäre der Teil des Gehirns, der für Perspektive, Entscheidung und emotionale Regulation zuständig ist. Klassische Antidepressiva greifen über Wochen in den Serotonin-Stoffwechsel ein. Wie genau daraus die antidepressive Wirkung entsteht, ist bis heute nicht abschließend geklärt. Diskutiert werden unter anderem nachgeschaltete neuroplastische Effekte. Ketamin setzt an einer anderen Stelle an.

3. Ansprechraten realistisch eingeordnet

Es lohnt, die Zahlen klar zu nennen. Sie schwanken je nachdem, wo man hinschaut.

In kontrollierten Studien liegen die Ansprechraten höher, in der Versorgungsrealität niedriger. Die größte Auswertung realer Behandlungsdaten, Alnefeesi und Kollegen 2022 mit 2.665 Patientinnen und Patienten aus 79 Studien, fand rund 45 Prozent Ansprechen und rund 30 Prozent Remission, mit erheblicher Streuung zwischen den Einzelnen. Das ist die Zahl, mit der ich arbeite, wenn ich mit dir realistisch bleiben will. Umgekehrt heißt das: Mehr als die Hälfte spricht nicht oder nicht ausreichend an. Diese Realität gehört in jedes ehrliche Erstgespräch.

4. Wirkungsdauer und kumulativer Effekt

Wie lange eine einzelne Infusion nachwirkt, ist von Mensch zu Mensch sehr verschieden. In Studien lag die Zeit bis zum Rückfall bei denen, die überhaupt ansprachen, im Median bei etwa zwei Wochen. Bei manchen ist es deutlich kürzer. Für eine nachhaltige Stabilisierung reicht eine einzelne Gabe deshalb meist nicht. Die üblichen Protokolle arbeiten daher mit einer Serie aus vier bis sechs Sitzungen über zwei bis drei Wochen, gefolgt von einer individuellen Erhaltungsphase.

Ob sich der Effekt mit jeder weiteren Sitzung verlängert, ist offen. Die vorliegenden Daten zeigen vor allem, dass die Wirkung bei Wiederholung nicht nachlässt. Einen sicheren Nachweis, dass mehr Sitzungen automatisch längere Stabilität bedeuten, gibt es nicht. Wie lange die Wirkung nach einer Serie trägt, lässt sich nicht vorhersagen, belastbare Zahlen dazu fehlen. Deshalb entscheiden wir nach jeder Serie neu, gemeinsam und anhand deines Verlaufs, statt einen festen Plan abzuarbeiten.

5. Ketamin bei akuter Suizidalität

Eine besondere Rolle könnte Ketamin in der Akutbehandlung suizidaler Krisen spielen. Hier könnte die Schnelligkeit der Wirkung einen klinischen Wert haben, den klassische Antidepressiva so nicht erreichen. Die Daten dazu sind allerdings differenzierter, als die großen Schlagzeilen vermuten lassen.

6. Ketamin bei bipolarer Depression, Vorsicht ist Pflicht

Bei bipolarer Erkrankung könnte Ketamin wirksam sein, aber nur unter spezifischen Bedingungen. Das Risiko eines Umschlags in eine manische Phase ist real. Die Kombination mit einer stimmungsstabilisierenden Behandlung ist Voraussetzung, und die psychiatrische Begleitung muss eng sein.

7. Was tun, wenn Ketamin bei dir keinen ausreichenden Effekt zeigt?

Die ehrliche Antwort: Bei einem erheblichen Teil reicht das Standardprotokoll nicht. Bevor wir hier weitergehen, das Wichtigste zuerst. Wenn Ketamin nicht ausreicht, gibt es gut untersuchte nächste Schritte. Dazu gehören die Anpassung oder Kombination der Medikation, eine Lithium-Augmentation, eine intensivierte Psychotherapie und die Elektrokonvulsionstherapie. Diese Wege gehören zuerst besprochen, bevor über Zusätzliches nachgedacht wird.

Woran es außerdem liegen könnte, und was davon belegt ist

Zusätzlich schaue ich auf körperliche Mitspieler, die eine depressive Symptomatik unterhalten können. Ich prüfe sie, weil sie für sich genommen behandelbar sind. Dass diese Faktoren speziell das Ansprechen auf Ketamin bestimmen, ist nicht belegt.

• →Unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, vor allem funktionell, mit grenzwertigem fT3
• →Schwerer Vitamin-D- oder Eisenmangel
• →Cortisol-Achsen-Dysregulation, dauerhaft erhöht oder abgeflacht
• →Chronische niedriggradige Entzündung, gemessen über hsCRP
• →Schlafapnoe und chronische Insomnie
• →Mykotoxin-Belastung oder Schwermetalle bei entsprechender Anamnese
• →Veränderungen der Darmflora, diskutiert über die Mikrobiota-Gut-Brain-Axis

Zu den letzten beiden Punkten gehört Offenheit dazu. Für Belastungen durch Schimmelpilzgifte oder Schwermetalle gibt es in diesem Zusammenhang keine Studienlage. Dasselbe gilt für die Darmflora. Ich prüfe das nur bei entsprechender Vorgeschichte und sage dir dann offen, dass wir uns dabei außerhalb gesicherter Evidenz bewegen.

8. Negative Erfahrungen, ehrlich benannt

Wer online Ketamintherapie negative Erfahrungen sucht, will eine ehrliche Antwort. Hier ist meine.

Drei typische Quellen negativer Erfahrungen

Erstens, enttäuschende Wirkung. Ein erheblicher Teil spricht nicht ausreichend an, in der Versorgungsrealität mehr als die Hälfte. Diese Realität sollte vor jeder Therapie klar benannt werden, sonst ist die Enttäuschung doppelt: keine Besserung plus das Gefühl, etwas falsch gemacht zu haben.

Zweitens, die körperliche und seelische Belastung der Sitzung selbst. Ketamin kann während der Infusion Blutdruck und Herzfrequenz ansteigen lassen. Es kann dissoziative Zustände auslösen, also ein Gefühl, neben sich zu stehen. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Kopfschmerz können auftreten. Die Sitzung kann intensive Emotionen oder beunruhigende innere Bilder freisetzen. Ohne ausreichende Vorbereitung und einen sicheren Rahmen erleben das einige als überfordernd. Bei wiederholter oder hoch dosierter Anwendung sind Schädigungen der Harnblase und der Leber beschrieben. Und Ketamin hat ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial.

Drittens, fehlende Nachhaltigkeit. Wer nach den ersten Sitzungen einen schnellen Effekt spürt, erlebt manchmal, dass er wieder nachlässt. Nach der Studienlage hält die Wirkung einer Serie nicht zuverlässig an. Ob eine psychotherapeutische Begleitung das abfedert, ist nicht bewiesen. Ich halte sie trotzdem für richtig.

9. Psychotherapeutische Begleitung, was sie leisten könnte

Das neuroplastische Fenster könnte die biologische Voraussetzung sein, die therapeutische Begleitung der Hebel, der daraus etwas macht. Belegt ist dieser Zusammenhang nicht. Ich halte ihn für plausibel und arbeite danach.

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