Spravato oder Ketamin-Infusion? Der ehrliche Vergleich
Eine Substanz, zwei Formen, viele Mythen. Worin sie sich unterscheiden, was die Studienlage hergibt und was davon nur im ärztlichen Gespräch zu klären ist.
1. Eine Substanz, zwei Hälften
Wenn du dich für eine Ketamin-Therapie interessierst, begegnen dir zwei Begriffe. Das eine ist Esketamin, als Nasenspray seit 2019 in der EU für therapieresistente Depression zugelassen. Das andere ist die klassische Ketamin-Infusion als intravenöse Gabe. Racemisches Ketamin ist in Deutschland für Depression nicht zugelassen. Beide nutzen dieselbe pharmakologische Familie. Aber sie sind nicht identisch.
Wenn du gerade Gedanken hast, dir das Leben zu nehmen: warte damit nicht auf einen Termin. Der Notruf ist unter 112 erreichbar, der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116 117, die Telefonseelsorge rund um die Uhr unter 0800 111 0 111.
Generisches Ketamin ist racemisch, eine Mischung aus S-Ketamin und R-Ketamin, zwei spiegelbildlichen Molekülen. Esketamin ist nur die S-Hälfte dieses Spiegelpaars. Nach vorliegenden Daten bindet es deutlich stärker am NMDA-Rezeptor als sein Spiegelbild R-Ketamin, in der Literatur wird etwa der drei- bis vierfache Wert genannt. Was das klinisch bedeutet, ist damit nicht gesagt: stärkere Rezeptorbindung heißt nicht automatisch bessere Wirkung gegen Depression.
Das klingt nach einem klaren Vorteil für Esketamin. Klinisch ist das Bild deutlich unschärfer. Direkte Vergleichsstudien zwischen beiden Formen fehlen bislang weitgehend, eine belastbare Rangfolge lässt sich daraus nicht ableiten. Was sich sicher unterscheidet, sind Setting, Zulassungsstatus und Erstattung.
2. Die wichtigsten Unterschiede auf einen Blick
3. Wirksamkeit, was die Studien zeigen
Für beide Formen gibt es Studien, die bei therapieresistenter Depression antidepressive Effekte beschreiben. Direkte Vergleichsstudien zwischen intranasalem Esketamin und intravenösem racemischem Ketamin fehlen bislang weitgehend. Indirekte Auswertungen deuten teilweise auf größere Effekte des racemischen Ketamins hin, die Sicherheit dieser Aussage ist aber gering. Eine belastbare Rangfolge lässt sich daraus nicht ableiten.
Nikolin und Kollegen werteten 2023 in eClinicalMedicine 49 randomisierte kontrollierte Studien mit 3.299 Teilnehmenden aus. Nach der ersten Gabe fanden sie für beide Formen mittlere bis deutliche Effekte gegenüber der Kontrolle. Bei fortgesetzter Behandlung und in der Nachbeobachtung blieben die Effekte in dieser Auswertung nur für racemisches Ketamin statistisch signifikant, für Esketamin nicht. Die Heterogenität zwischen den Studien war teils erheblich, was die Aussagekraft begrenzt.
Nikolin S et al. Ketamine for the treatment of major depression: a systematic review and meta-analysis. eClinicalMedicine. 2023;62:102127. DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.102127 [Systematischer Review plus Meta-Analyse, Humanstudien]Zur Einordnung der Zulassung selbst gibt es eine Fachdebatte in Lancet Psychiatry, an der auch der Hersteller beteiligt ist. Unabhängige Auswertungen kommen zu dem Bild, dass die antidepressiven Effekte in den Zulassungsstudien statistisch nachweisbar, in der Größenordnung aber moderat waren.
Rodolico und Kollegen werteten 2024 in Frontiers in Psychiatry 26 systematische Übersichten mit 44 randomisierten Studien und 3.316 Teilnehmenden aus. Ihr Fazit für die ausgewerteten Studien: die Intervention war wirksam und wurde im Allgemeinen vertragen. Die methodische Qualität der zugrunde liegenden Arbeiten bewerten sie jedoch ausdrücklich als gering, die Sicherheit der Evidenz ist entsprechend niedrig. Eine Unterscheidung zwischen beiden Formen ließen die Daten nach ihrer Einschätzung nicht zu.
Rodolico A et al. Efficacy and safety of ketamine and esketamine for unipolar and bipolar depression: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Front Psychiatry. 2024;15:1325399. DOI: 10.3389/fpsyt.2024.1325399 [Übersicht systematischer Reviews, Humanstudien]Es geht nicht darum, welche Form besser ist. Beide Formen zeigen in Studien antidepressive Effekte, und bei beiden ist die Sicherheit dieser Evidenz begrenzt. Was daraus für einen einzelnen Menschen folgt, entscheidet sich nicht an einer Tabelle, sondern an Vorgeschichte, Begleiterkrankungen, bisherigen Behandlungen und Zulassungsstatus. Eine pauschale Empfehlung wäre unseriös, und eine Website ist nicht der Ort dafür.
4. Verabreichung und Setting im Vergleich
Das Spray-Setting
Du sitzt in einer entsprechend eingerichteten Praxis oder Klinik und wendest das Medikament unter direkter Aufsicht selbst an, in standardisierter Dosis. Die Wirkung setzt nach wenigen Minuten ein und du wirst währenddessen überwacht, mit Blutdruckmessung vor und nach der Gabe. Nach etwa zwei Stunden endet die Beobachtungszeit in der Regel. Du gehst nicht allein nach Hause.
Das Infusions-Setting
Du liegst in einem ruhigen Raum, ein dünner Venenzugang läuft an deinem Unterarm. Das Medikament wird langsam über etwa 40 Minuten infundiert, mit kontinuierlicher Blutdruck- und Herzfrequenzmessung. Vorher ein Vorbereitungsgespräch, nachher eine Nachbeobachtung. Mit allem zusammen bist du etwa drei Stunden vor Ort.
Wofür beide Formen nicht in Frage kommen
Ketamin und Esketamin sind nicht für jede und jeden geeignet. Gegen eine Anwendung sprechen unter anderem Gefäßaussackungen, arteriovenöse Malformationen oder eine Hirnblutung in der Vorgeschichte, unkontrollierter Bluthochdruck und relevante Herz-Kreislauf-Vorerkrankungen, psychotische Erkrankungen und manische Episoden, Schwangerschaft und Stillzeit sowie schwere Leber- oder Nierenerkrankungen. Auch Alkohol, Benzodiazepine, andere zentral dämpfende Substanzen und bestimmte Medikamente können die Wirkung verändern. Diese Liste ist nicht vollständig, und sie ersetzt keine Prüfung. Deshalb steht am Anfang immer eine ärztliche Untersuchung, kein Katalog.
5. Zulassung und Erstattung in Deutschland
Das Nasenspray: die formal zugelassene Option
Esketamin ist seit Dezember 2019 in der EU für therapieresistente Depression zugelassen, seit Februar 2021 auch für akute depressive Episoden mit psychiatrischem Notfallcharakter. Das Präparat ist verschreibungspflichtig und muss unter direkter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal angewendet werden, mit Blutdruckkontrolle und Nachbeobachtung. Gesetzliche Krankenkassen können die Kosten erstatten, wenn Indikation und vorherige Therapieversuche dokumentiert sind. Private Krankenversicherungen erstatten je nach Tarif. Ob und unter welchen Bedingungen deine Kasse zahlt, klärst du am besten vorher schriftlich mit ihr ab.
Die Infusion: die Anwendung außerhalb der Zulassung
Racemisches Ketamin hat in Deutschland keine Zulassung für Depression. Die Datenlage ist für ein off-label eingesetztes Mittel dennoch vergleichsweise umfangreich. Eine systematische Übersicht von 2023 hat 49 randomisierte kontrollierte Studien mit rund 3.300 Teilnehmenden ausgewertet. Rechtlich ändert das nichts: eine Off-Label-Verschreibung erfolgt unter individueller ärztlicher Verantwortung, die Indikation muss dokumentiert und die Patientin oder der Patient umfassend aufgeklärt sein, und sie setzt voraus, dass zugelassene Behandlungen ausgeschöpft oder nicht geeignet sind. Die Kosten trägt der Patient selbst, gesetzliche Kassen übernehmen sie nicht.
Wichtig für die Planung: eine einzelne Sitzung ist selten die ganze Behandlung. Üblich ist eine Serie von mehreren Anwendungen. Studien beobachten außerdem, dass die Wirkung bei einem Teil der Behandelten nach wenigen Wochen wieder nachlässt. In einer kontrollierten Untersuchung lag die mittlere Zeit bis zum Rückfall bei zwei bis sechs Wochen. Eine Erhaltungsbehandlung kann deshalb nötig werden. Wenn du die Kostenfrage stellst, dann für die ganze Serie, nicht für einen Termin.
Shiroma und Kollegen verglichen 2020 in Translational Psychiatry sechs wiederholte Ketamin-Infusionen mit einer einzelnen Infusion, aktiv placebokontrolliert mit Midazolam, bei 54 Menschen mit therapieresistenter Depression. Der primäre Endpunkt war negativ: 24 Stunden nach der letzten Infusion unterschieden sich die beiden Gruppen nicht signifikant. Bei denjenigen, die angesprochen hatten, lag die mittlere Zeit bis zum Rückfall bei zwei beziehungsweise sechs Wochen, der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die Arbeit ist ein nüchterner Hinweis darauf, dass die Frage nach der Dauerhaftigkeit offen ist.
Shiroma PR et al. A randomized, double-blind, active placebo-controlled study of efficacy, safety, and durability of repeated vs single subanesthetic ketamine for treatment-resistant depression. Transl Psychiatry. 2020;10:206. DOI: 10.1038/s41398-020-00897-0 [RCT, doppelblind, n=54]Off-label heißt nicht automatisch experimentell. Es heißt zunächst, dass kein Hersteller ein Zulassungsverfahren für diese Indikation durchlaufen hat. Zur Wirksamkeit gibt es viele Studien, die Übersichtsarbeiten bewerten deren methodische Qualität allerdings überwiegend als gering, die Sicherheit der Evidenz ist entsprechend begrenzt. Beides gehört zusammen: es spricht einiges dafür, und es ist nicht abschließend geklärt. Off-label heißt außerdem nicht risikoärmer, sondern rechtlich anspruchsvoller.
6. Subjektive Erfahrung
Hier ist Vorsicht angebracht, und zwar in beide Richtungen. Wie tief die Erfahrung ausfällt, lässt sich nicht vorhersagen und ist bislang nicht systematisch untersucht. Manche Menschen erleben das Nasenspray als sehr intensiv, andere die Infusion als überraschend mild. Alles, was ich dazu sagen kann, sind Einzelbeobachtungen, keine Daten.
Beide Formen können eine Dissoziation auslösen, also ein Gefühl von Entfernung vom üblichen Erleben. Das kann als entlastend erlebt werden und ebenso als beunruhigend. Ob die R-Ketamin-Komponente das Erleben anders prägt als reines Esketamin, wird diskutiert. Belastbare Humandaten dazu kenne ich nicht, und ich würde daraus keine Erwartung ableiten.
Die subjektive Reaktion ist nicht vorhersagbar. Deshalb gehört sie in den ersten Sitzungen aufmerksam beobachtet und nachbesprochen, und deshalb ist sie kein Kriterium, nach dem sich eine Behandlung vorab auswählen ließe.
7. Worüber im Erstgespräch entschieden wird
Ob eine dieser Behandlungen für dich in Frage kommt, ist keine Entscheidung, die du auf einer Website treffen kannst. Sie gehört in eine persönliche ärztliche Untersuchung mit individueller Indikationsstellung und ausführlicher Aufklärung. Ich schreibe hier deshalb keine Checkliste zum Ankreuzen, sondern nur, worüber in so einem Gespräch tatsächlich gesprochen wird.
- →Die bisherige Behandlung: waren Dosis, Dauer und Begleittherapie wirklich ausgereizt?
- →Welche zugelassenen Optionen noch offen sind, medikamentös wie psychotherapeutisch
- →Ob körperliche Faktoren übersehen wurden, etwa Schilddrüse, Eisen, Schlaf oder Entzündung
- →Gegenanzeigen, Vorerkrankungen, aktuelle Medikamente und Wechselwirkungen
- →Wie akut die Situation ist, und ob eine ambulante Begleitung überhaupt der richtige Rahmen ist
- →Erst danach: ob eine Anwendung außerhalb der Zulassung ärztlich vertretbar wäre
Wenn eine zugelassene Behandlung nicht ausreichend gewirkt hat, ist der nächste Schritt eine erneute ärztliche Einordnung, keine Auswahl aus einer Liste. Über Kombinationen beider Formen gibt es keine belastbaren Daten, deshalb sage ich dazu hier nichts, was ich nicht belegen kann.
Häufige Fragen zu Esketamin-Nasenspray und Ketamin-Infusion
Die Fragen, die mir am häufigsten gestellt werden. Die Antworten sind allgemeine Information und ersetzen keine ärztliche Beratung.
Was ist der Unterschied zwischen Esketamin und Ketamin?
Generisches Ketamin ist racemisch und besteht aus S-Ketamin und R-Ketamin. Esketamin ist nur die S-Hälfte. Nach vorliegenden Daten bindet es deutlich stärker am NMDA-Rezeptor als R-Ketamin, in der Literatur wird etwa der drei- bis vierfache Wert genannt. Was das klinisch bedeutet, ist damit nicht gesagt: stärkere Rezeptorbindung heißt nicht automatisch bessere Wirkung gegen Depression. Esketamin ist als Nasenspray seit 2019 in der EU zugelassen, racemisches Ketamin für Depression nicht.
Ist das Nasenspray besser als die Ketamin-Infusion?
Eine belastbare Rangfolge lässt sich aus den Daten nicht ableiten. Direkte Vergleichsstudien fehlen bislang weitgehend. Eine Übersichtsarbeit von 2024 hält ausdrücklich fest, dass die verfügbaren Daten eine Unterscheidung zwischen Ketamin und Esketamin nicht zulassen. Eine Meta-Analyse von 2023 fand indirekt numerisch größere Effekte für racemisches Ketamin, die Sicherheit dieser Aussage ist aber gering. Der praktisch entscheidende Unterschied ist der Zulassungs- und Erstattungsstatus.
Wie sieht die Kostensituation aus?
Zu Zahlen kann ich hier bewusst nichts sagen. Beide Präparate sind verschreibungspflichtig, und die Kosten hängen von Dosis, Zahl der Sitzungen, Versicherungsstatus und Anbieter ab. Entscheidend ist nicht ein Listenpreis, sondern die Erstattungsfähigkeit: das Nasenspray kann bei zugelassener Indikation von der gesetzlichen Kasse übernommen werden, die Infusion ist eine Selbstzahlerleistung. Und eine einzelne Sitzung ist selten die ganze Behandlung, üblich ist eine Serie.
Wird das Nasenspray von der Krankenkasse bezahlt?
Eine Kostenübernahme ist bei zugelassener Indikation möglich, wenn die vorherigen Therapieversuche dokumentiert sind. Das Präparat muss unter direkter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal angewendet werden, mit Blutdruckkontrolle und Nachbeobachtung. Ob und unter welchen Bedingungen deine Kasse zahlt, klärst du am besten vorher schriftlich mit ihr ab.
Wie wird entschieden, welche Form in Frage kommt?
Diese Entscheidung lässt sich nicht auf einer Website treffen. Sie gehört in eine ärztliche Untersuchung mit individueller Indikationsstellung und ausführlicher Aufklärung. Dabei wird geprüft, ob Dosis, Dauer und Begleittherapie ausgereizt waren, ob körperliche Faktoren übersehen wurden und welche zugelassenen Optionen noch offen sind. Erst danach stellt sich überhaupt die Frage nach einer Anwendung außerhalb der Zulassung.
Wie unterscheidet sich die Verabreichung?
Das Nasenspray wird unter klinischer Aufsicht selbst angewendet, die Sitzung dauert mit Beobachtungszeit etwa zwei Stunden. Die Infusion läuft über etwa 40 Minuten, mit Vorbereitung und Nachbeobachtung sind es etwa drei Stunden. Nach beiden Anwendungen brauchst du eine Begleitperson. Autofahren, Maschinen bedienen oder andere Tätigkeiten, die volle Aufmerksamkeit verlangen, sind erst am Folgetag nach einer erholsamen Nacht wieder möglich, nicht schon am Abend der Behandlung.
Gibt es Nebenwirkungen, die nur das Nasenspray hat?
Das Nasenspray kann lokale Nasenreizungen und Dysgeusie (Geschmacksveränderung) auslösen, die bei der Infusion nicht auftreten. Ansonsten ähnelt sich das Nebenwirkungsprofil: Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg, Dissoziation, Schwindel, Übelkeit, Sedierung. Vieles klingt nach der Sitzung ab, kann aber auch stärker ausfallen, deshalb wird der Blutdruck vor und nach jeder Gabe gemessen und du wirst durchgehend überwacht. Ketamin hat außerdem ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial, bei häufiger oder hoch dosierter Anwendung sind Blasen- und Leberschäden beschrieben.
Wirkt Esketamin schneller als andere Antidepressiva?
In Studien konnte eine antidepressive Wirkung innerhalb von etwa 24 Stunden beobachtet werden, während klassische SSRIs mehrere Wochen brauchen können. Warum das so schnell geht, ist noch nicht abschließend geklärt. Diskutiert wird ein anderer Angriffspunkt über das Glutamat-System und eine kurze Phase erhöhter Formbarkeit der Synapsen. Die entsprechenden Befunde stammen bislang überwiegend aus Tiermodellen, beim Menschen ist der Mechanismus noch nicht bewiesen.
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Quellen
- Singh JB et al. Approval of esketamine for treatment-resistant depression. Lancet Psychiatry. 2020;7(3):232-235. DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30533-4 [Letter/Comment, keine eigene Analyse. Alle Autoren sind Beschäftigte von Janssen Research and Development, also des Herstellers. Als Beitrag zur Fachdebatte zitiert, nicht als unabhängige Bewertung.]
- Rodolico A et al. Efficacy and safety of ketamine and esketamine for unipolar and bipolar depression: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Front Psychiatry. 2024;15:1325399. DOI: 10.3389/fpsyt.2024.1325399 [Übersicht von Meta-Analysen, Humanstudien]
- Krystal JH, Kavalali ET, Monteggia LM. Ketamine and rapid antidepressant action: new treatments and novel synaptic signaling mechanisms. Neuropsychopharmacology. 2024;49(1):41-50. DOI: 10.1038/s41386-023-01629-w [Mechanismus-Review]
- EMA. Spravato (esketamine): EU marketing authorisation December 2019, extended February 2021. European Medicines Agency. [Behördendokument, Zulassung]
- Shiroma PR et al. A randomized, double-blind, active placebo-controlled study of efficacy, safety, and durability of repeated vs single subanesthetic ketamine for TRD. Transl Psychiatry. 2020;10:206. DOI: 10.1038/s41398-020-00897-0 [RCT, doppelblind, n=54]
- Anand A et al. Ketamine versus ECT for nonpsychotic treatment-resistant major depression. N Engl J Med. 2023;388(25):2315-2325. DOI: 10.1056/NEJMoa2302399 [RCT, Non-Inferiority, open-label, n=403. Eingeschlossen wurden Menschen, die bereits zur Elektrokrampftherapie überwiesen waren, also ein klinisch angebundenes und deutlich schwerer betroffenes Kollektiv.]
- Nikolin S et al. Ketamine for the treatment of major depression: a systematic review and meta-analysis. eClinicalMedicine. 2023;62:102127. DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.102127 [Systematischer Review plus Meta-Analyse, 49 RCTs, n=3.299]
- Alnefeesi Y et al. Real-world effectiveness of ketamine in treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Res. 2022;151:693-709. [Real-World plus Meta-Analyse]
Transparenz-Hinweis: Zu Esketamin und racemischem Ketamin bei therapieresistenter Depression gibt es viele Studien. Übersichtsarbeiten bewerten deren methodische Qualität allerdings überwiegend als gering, die Sicherheit der Evidenz ist entsprechend begrenzt. Direkte Vergleichsstudien zwischen beiden Formen fehlen bislang weitgehend. Aussagen zur subjektiven Tiefe der Erfahrung sind Einzelbeobachtungen und systematisch nicht untersucht.
Wichtiger Hinweis: Dieser Text ist allgemeine Information und ersetzt keine ärztliche Beratung, keine Untersuchung und keine Diagnose. Ob eine der beschriebenen Behandlungen für dich in Frage kommt, kann nur nach einem persönlichen Gespräch und einer Untersuchung entschieden werden. Beide Arzneimittel sind verschreibungspflichtig, racemisches Ketamin ist in Deutschland für Depression nicht zugelassen. Setze bestehende Medikamente nicht eigenmächtig ab. In einer akuten Krise oder bei Suizidgedanken: Notruf 112, ärztlicher Bereitschaftsdienst 116 117, Telefonseelsorge 0800 111 0 111.