Schlafstörungen im Alter: was sich wirklich verändert und was wirklich zählt

Weil sich die Schlafarchitektur mit dem Alter messbar verändert. Ohayon und Kollegen analysierten 2004 in Sleep 65 Studien mit 3577 gesunden Personen im Alter von 5 bis 102 Jahren. Bei Erwachsenen nehmen mit dem Alter Gesamtschlafzeit, Schlafeffizienz, Tiefschlaf-Anteil (Slow-Wave-Sleep) und REM-Anteil signifikant ab, während Einschlafzeit, Leichtschlaf-Anteil und die Wachzeit nach dem Einschlafen (WASO) signifikant zunehmen. Ab dem 60. Lebensjahr sinkt vor allem die Schlafeffizienz weiter. Das heißt: der Schlaf wird flacher, brüchiger und leichter störbar. Wichtig ist aber die Unterscheidung. Diese Veränderungen sind ein normaler Teil des Alterns. Eine echte behandlungsbedürftige Schlafstörung liegt erst vor, wenn Tagesbeeinträchtigung, Leidensdruck und ein klares Muster dazukommen. Viele ältere Menschen schlafen real anders, nicht zwingend krankhaft. Und sehr häufig ist nicht das Alter selbst die Ursache, sondern Begleiterkrankungen, Medikamente und ein verschobener Tag-Nacht-Rhythmus.

Ja, das ist ein gut dokumentiertes Phänomen. Kim und Duffy beschreiben 2018 in Sleep Medicine Clinics die zirkadianen Schlaf-Wach-Störungen im Alter. Mit zunehmendem Alter verlagert sich bei vielen Menschen die innere Uhr nach vorne (advanced sleep phase): man wird abends früher müde, etwa um 20 oder 21 Uhr, und wacht morgens entsprechend früh auf, etwa um 4 oder 5 Uhr. Das wird oft als Durchschlafstörung fehlgedeutet, ist aber häufig eine Phasenverschiebung. Der Schlaf selbst kann ausreichend sein, er liegt nur zu einer anderen Tageszeit als gesellschaftlich erwartet. Ursachen sind eine schwächere Lichtwahrnehmung im Alter (getrübte Linse, weniger Outdoor-Zeit), reduzierte Melatonin-Produktion und veränderte Aktivität der inneren Uhr. Praktischer Hebel: gezielte Lichtexposition am späten Nachmittag und frühen Abend kann die Phase zurückverschieben, statt abends im Dämmerlicht zu sitzen und um 20 Uhr einzuschlafen.

Weil das Sturz- und Frakturrisiko deutlich steigt und der ältere Körper Wirkstoffe langsamer abbaut. Treves und Kollegen fanden 2018 in Age and Ageing in einer Meta-Analyse von 14 Studien mit über 830000 Personen: Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon) erhöhen das Frakturrisiko bei Älteren signifikant (Odds-Ratio 1,63, 95-Prozent-Konfidenzintervall 1,42 bis 1,87). Für Zolpidem allein war das Verletzungsrisiko erhöht (Odds-Ratio 2,05). Edinoff und Kollegen berichten 2021 in Health Psychology Research für Zolpidem bei hospitalisierten Patientinnen eine Sturz-Odds-Ratio von 4,28 und ein erhöhtes Hüftfraktur-Risiko (relatives Risiko 1,92). Über 80 Prozent der unerwünschten Wirkungen bei älteren stationären Patientinnen waren zentralnervös (Verwirrtheit, Schwindel, Tagesmüdigkeit). Dazu kommen Gewöhnung, Rebound-Insomnie beim Absetzen und kognitive Nebenwirkungen. Schlafmittel sind im Alter daher selten die erste, sondern eher die allerletzte Wahl.

Polypharmazie bedeutet die gleichzeitige Einnahme mehrerer, meist fünf oder mehr Medikamente. Im Alter ist sie aufgrund von Multimorbidität häufig. Viele dieser Medikamente beeinflussen den Schlaf direkt oder indirekt. Beispiele: Betablocker können die nächtliche Melatonin-Produktion dämpfen, Diuretika (Entwässerungsmittel) am Abend führen zu nächtlichem Harndrang, manche Antidepressiva und Steroide wirken aktivierend, koffeinhaltige Schmerzmittel oder bronchienerweiternde Medikamente stören das Einschlafen. Gleichzeitig altert der Stoffwechsel: Leber und Niere bauen Wirkstoffe langsamer ab, sodass sich Substanzen länger im Körper halten. Der erste diagnostische Schritt bei Schlafproblemen im Alter ist daher eine vollständige Medikamenten-Durchsicht (Medikationsanalyse): Was nimmt die Person ein, wann, und welche Substanz könnte den Schlaf stören oder am Tag müde machen? Oft löst eine veränderte Einnahmezeit oder das Absetzen einer entbehrlichen Substanz mehr als jedes neue Schlafmittel.

Ja, und sie gilt als erste Wahl, auch bei Älteren. Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I) ist eine strukturierte, medikamentenfreie Methode mit Bausteinen wie Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle, kognitiver Umstrukturierung und Schlafedukation. Furukawa und Kollegen analysierten 2024 in JAMA Psychiatry 241 Studien mit 31452 Teilnehmenden. Die wirksamsten Bausteine waren kognitive Umstrukturierung (erhöhte die Remissionschance um 68 Prozent), Schlafrestriktion und sogenannte Drittwellen-Komponenten (jeweils um etwa 49 Prozent). Die persönliche Durchführung mit Therapeutin war am wirksamsten. Der große Vorteil im Alter: keine Sturzgefahr, keine kognitive Dämpfung, keine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten und ein anhaltender Effekt über das Therapieende hinaus. Eine ausführliche Anleitung findest du im eigenen Spoke zur CBT-I. Wichtig ist nur, die Bausteine an die Lebenssituation anzupassen, etwa Schlafrestriktion vorsichtig zu dosieren, wenn Tagesmüdigkeit die Sturzgefahr erhöht.

Bewegung ist einer der unterschätztesten Hebel. Hasan und Kollegen werteten 2022 in Sleep Medicine Reviews 35 randomisierte Studien mit 3519 älteren Teilnehmenden aus. Mehrere Bewegungsformen verbesserten die Schlafqualität signifikant gegenüber Standardversorgung, darunter Tai Chi, Baduanjin, Kraft- und Ausdauertraining sowie kombiniertes Geh- und Krafttraining. Weitere wirksame Bausteine: ein stabiler Tag-Nacht-Rhythmus mit festen Aufsteh- und Zubettgehzeiten, Tageslicht am Vormittag und späten Nachmittag, Reduktion von Nickerchen am Tag auf maximal 20 bis 30 Minuten und nicht nach 15 Uhr, Begrenzung von Alkohol und abendlicher Flüssigkeit, eine kühle dunkle Schlafumgebung. Bei vorverlagerter Schlafphase kann Lichthygiene am Abend helfen. Diese Maßnahmen haben keine Sturzgefahr und ergänzen sich gegenseitig. Sie sind die Basis, auf der jede weitere Behandlung aufbaut.

Melatonin kann bei älteren Menschen eine Rolle spielen, weil die körpereigene Produktion mit dem Alter abnimmt. Lemoine und Zisapel beschreiben 2012 in Expert Opinion on Pharmacotherapy die retardierte Melatonin-Formulierung (2 Milligramm), die in der EU für Personen ab 55 Jahren zugelassen ist. In den Studien verbesserte sie Schlafqualität und Einschlafzeit, ohne Rebound, Entzug oder Hangover-Effekte, und ohne die kognitiven und gleichgewichtsbezogenen Beeinträchtigungen klassischer Schlafmittel. Das macht retardiertes Melatonin im Vergleich zu Benzodiazepinen und Z-Substanzen zu einer nebenwirkungsärmeren Option, wenn überhaupt eine Substanz nötig ist. Wichtig: die Wirkstärke ist moderat, die Datenlage heterogen, und Melatonin ersetzt nicht die nicht-medikamentösen Grundlagen. Es kann ergänzen, vor allem bei zirkadianer Phasenverschiebung. Die Einnahme und Dosierung sollte ärztlich begleitet werden, gerade bei Polypharmazie. Dieser Text ersetzt keine ärztliche Untersuchung.

Langsam, strukturiert und mit Begleitung, nicht abrupt. Tannenbaum und Kollegen zeigten 2014 im EMPOWER-Trial in JAMA Internal Medicine, dass schon eine gezielte Patienteninformation viel bewirken kann: 27 Prozent der Personen in der Informationsgruppe hatten nach sechs Monaten ihr Benzodiazepin abgesetzt, gegenüber 5 Prozent in der Kontrollgruppe, weitere 11 Prozent reduzierten die Dosis. Untersucht wurden 303 langjährige Benzodiazepin-Nutzende im Alter von 65 bis 95 Jahren. Das Prinzip: Aufklärung über Risiken und Alternativen, dann ein schrittweises Ausschleichen über Wochen bis Monate, parallel der Aufbau nicht-medikamentöser Maßnahmen (CBT-I, Bewegung, Lichthygiene). So wird die Rebound-Insomnie abgefedert, die nach abruptem Absetzen entstehen kann. Wichtig: Ein Absetzen sollte immer ärztlich begleitet werden, niemals im Alleingang, und niemals abrupt bei langjähriger Einnahme. Ziel ist nicht Verzicht um jeden Preis, sondern weniger Risiko bei mindestens gleichem oder besserem Schlaf.

Spätestens dann, wenn die Schlafprobleme länger als drei bis vier Wochen anhalten, die Tagesfunktion deutlich beeinträchtigen oder mit Warnzeichen einhergehen. Warnzeichen sind: lautes Schnarchen mit beobachteten Atemaussetzern (Verdacht auf Schlafapnoe, siehe eigener Spoke), unruhige Beine mit Bewegungsdrang am Abend, ausgeprägte Tagesmüdigkeit mit Einschlafen am Tag, neue Verwirrtheit, depressive Verstimmung, nächtliche Atemnot, häufiges nächtliches Wasserlassen. Auch wenn bereits Schlafmittel über längere Zeit eingenommen werden, lohnt das ärztliche Gespräch, um Alternativen und ein sicheres Ausschleichen zu planen. Die ärztliche Abklärung umfasst eine Medikamenten-Durchsicht, die Suche nach behandelbaren Grunderkrankungen (Herz, Lunge, Schilddrüse, Depression, Schmerzen) und gegebenenfalls eine schlafmedizinische Untersuchung. Schlafprobleme im Alter sind kein unabänderliches Schicksal, sie haben fast immer behandelbare Anteile. Dieser Text ersetzt keine ärztliche Untersuchung.