Dioxine und PCB: die Spur, die zur Endometriose führt

Du sitzt nach dem Termin im Auto und schaust auf einen Zettel. Darauf steht ein Wort, das dein Leben in ein Vorher und ein Nachher teilt. Und im Kopf läuft eine Frage, die kaum jemand ausspricht, weil sie sich anklagend anfühlt: Warum ich?

Ich kann dir diese Frage nicht beantworten. Niemand kann das. Aber ich kann dir erzählen, warum ich bei hormonellen Beschwerden nach Dingen frage, die auf den ersten Blick nichts mit dem Unterbauch zu tun haben. Nach dem Haus, in dem du wohnst. Nach dem Beruf deiner Eltern. Nach der Milch, die du als Kind getrunken hast.

Diese Fragen kommen aus einer Geschichte, die 1993 begann. Sie ist gut belegt, sie ist erstaunlich, und sie hat einen zweiten Teil, den fast niemand erzählt. Ich erzähle dir beide Teile. Auch den, der die schöne Version kaputt macht.

Eine Affenkolonie und ein Befund, den niemand gesucht hat

Stell dir eine Forschungsgruppe vor, die etwas ganz anderes untersuchen wollte. Nicht die Gebärmutter. Nicht Regelschmerzen. Es ging um die allgemeine Toxikologie eines Stoffes, der damals als das giftigste vom Menschen erzeugte Molekül galt.

Eine Kolonie von Rhesusaffen bekam vier Jahre lang TCDD über das Futter. Zwei Dosisstufen, 5 ppt und 25 ppt, dazu eine Kontrollgruppe. Dann endete die Fütterung. Die Tiere lebten weiter. Zehn Jahre später schaute man mit einer Bauchspiegelung in die Bauchhöhle.

Was dort zu sehen war, hatte niemand erwartet.

Halte kurz inne bei den Zahlen. Sieben Tiere pro Gruppe. Sieben. Wenn ein einziges Tier anders ausgefallen wäre, hätte sich der Prozentwert um 14 Punkte verschoben. Das ist kein Argument gegen die Beobachtung. Es ist ein Argument dafür, sie mit der richtigen Größe im Kopf zu behalten.

Zwei Jahre später legte dieselbe Gruppe nach und schaute auf die Immunlage der Tiere. Die Idee dahinter: Wenn ein Fremdstoff Gewebe im Bauchraum wachsen lässt, dann vielleicht nicht direkt, sondern über das Immunsystem, das dieses Gewebe sonst wegräumen würde. Zytokine als Bindeglied zwischen Fremdstoff und Gewebe. Diese Denkfigur ist heute noch die tragende Hypothese des Feldes.

Es gibt einen Satz aus einer späteren Übersicht derselben Autorin, der erklärt, warum die Sache Wellen schlug. Die Serumkonzentrationen der belasteten Affen mit Endometriose lagen ähnlich wie oder sogar niedriger als die Blutspiegel in der allgemeinen menschlichen Bevölkerung jener Zeit.

Damit war die Frage nicht mehr akademisch. Sie lautete plötzlich: Betrifft das uns alle?

Und jetzt weißt du, warum ich nach der Belastungsgeschichte frage. Nicht weil ich eine Ursache vermute. Weil diese Forschungslinie gezeigt hat, dass es einen zweiten Eingang in das System gibt.

Was Dioxine und PCB überhaupt sind

Bevor wir weitergehen, brauchst du ein Bild von diesen Stoffen. Sonst bleibt alles Weitere abstrakt.

Dioxine sind kein Produkt. Niemand wollte sie herstellen. Sie entstehen nebenbei, immer dann, wenn organisches Material zusammen mit Chlor erhitzt wird. Beim Verbrennen von Abfall. In der Metallverarbeitung. Früher als Verunreinigung in der Chlorchemie. Fachlich meint der Begriff zwei Familien, die polychlorierten Dibenzo-p-dioxine und die polychlorierten Dibenzofurane, in Berichten meist als PCDD und PCDF abgekürzt.

Polychlorierte Biphenyle, kurz PCB, sind das Gegenteil. Sie wurden bewusst hergestellt, über Jahrzehnte, in großen Mengen. Als Isolieröl in Transformatoren, als Weichmacher, in Dichtungsmassen, Lacken und Farben. Sie waren nicht brennbar, chemisch träge und billig. Genau die Eigenschaften, die sie damals attraktiv machten, machen sie heute zum Problem. In Deutschland ist ihre Herstellung seit den 1980er Jahren untersagt.

Ein Teil der PCB, die sogenannten dioxinähnlichen PCB, hat eine flache Molekülform und verhält sich im Körper wie ein Dioxin. Der andere Teil, die nicht dioxinähnlichen PCB, geht andere Wege. Diese Unterscheidung klingt nach Detail. Sie entscheidet in den Studien, die gleich kommen, über das Ergebnis.

Noch ein Begriff, der dir in jedem Bericht begegnen wird: TEQ, das Toxizitätsäquivalent. Es gibt Hunderte einzelner Verbindungen in diesen Familien, und sie sind unterschiedlich stark. Damit man sie zusammenzählen kann, bekommt jede einen Faktor im Verhältnis zur stärksten Verbindung. Diese stärkste Verbindung ist TCDD, ausgeschrieben 2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-p-dioxin, mit dem Faktor 1. Eine Angabe in Pikogramm TEQ ist also eine Umrechnung in eine gemeinsame Währung.

Und weil ich weiß, dass jemand die Zahlen aus verschiedenen Berichten vergleichen möchte: Tu es nicht ungeprüft. Es gibt TEQ-Faktoren aus dem Jahr 1998 und aus dem Jahr 2005, dazu Werte aus einem Bioassay namens CALUX. Das sind drei verschiedene Maßstäbe. Und Pikogramm pro Kilogramm und Tag ist etwas anderes als Pikogramm pro Kilogramm und Woche.

Und jetzt weißt du, warum diese Stoffe in einem Artikel über Hormone auftauchen, obwohl sie mit Hormonen chemisch nichts zu tun haben.

Die Panne in der Geschichte, die man erzählen muss

Hier wird es unangenehm. Und hier trennt sich ein ehrlicher Text von einem, der nur überzeugen will.

Acht Jahre nach der ersten Veröffentlichung schaute dieselbe Arbeitsgruppe noch einmal genauer hin. Diesmal nicht in den Bauchraum, sondern ins Blut. Was war eigentlich in diesen Tieren, dreizehn Jahre nachdem die Fütterung geendet hatte?

Ich finde diesen Teil der Geschichte wichtiger als den ersten. Nicht weil er die Ursprungsbeobachtung entwertet. Sondern weil er zeigt, wie Wissenschaft tatsächlich läuft. Ein aufsehenerregender Befund, ein Jahrzehnt Nachdenken, dann die Erkenntnis, dass die Ausgangslage komplizierter war als gedacht.

Eine dritte Arbeit aus demselben Jahr schaute auf die Abwehrzellen. Dreizehn Jahre nach dem Ende der Fütterung produzierten die weißen Blutzellen der belasteten Tiere nach Stimulation mehr TNF-alpha, ein Signalstoff der Entzündung, und ihre zerstörende Aktivität gegen bestimmte Zielzellen war vermindert. Andere Botenstoffe blieben unverändert. Rier SE, Coe CL, Lemieux AM et al. Toxicol Sci. 2001;60(2):327-337. PMID: 11248145 · DOI: 10.1093/toxsci/60.2.327 [In vivo, Primat]

Dreizehn Jahre. Das ist der Punkt, an dem ich in der Sprechstunde ins Grübeln komme. Nicht weil ich daraus etwas ableite, was die Daten nicht hergeben. Sondern weil es die Vorstellung erschüttert, eine Belastung sei vorbei, wenn die Belastung vorbei ist.

Es gibt noch eine zweite naheliegende Erklärung, die geprüft und nicht bestätigt wurde. Sie lautet: Manche Menschen bauen diese Stoffe schlechter ab, und deshalb erkranken sie. Derselbe Autor hat 2006 zehn Studien zu Genvarianten der Fremdstoffentgiftung systematisch durchgesehen, darunter CYP1A1, CYP2E1, EPHX1, AHR, ARNT, AHRR, NAT1 und NAT2. Nahezu keine der untersuchten Varianten zeigte eine Verbindung zur Endometriose. Für eine Variante des CYP1A1-Gens fand sich ein etwa 40 Prozent erhöhtes Risiko, ohne konsistente Bestätigung in anderen Arbeiten.

Und jetzt weißt du, warum ich in diesem Feld vorsichtig bin. Die schöne Geschichte hat einen Nachsatz. Wer sie ohne den Nachsatz erzählt, erzählt sie falsch.

Der Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor, ein zweiter Schalter

Wenn du bis hierher gelesen hast, hast du dich vermutlich schon gefragt: Wie soll das überhaupt gehen? Ein Stoff, der nichts mit Östrogen zu tun hat, greift in eine hormonabhängige Erkrankung ein. Wo ist der Hebel?

Er heißt Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor, in der Literatur meist AhR. Stell ihn dir als Rauchmelder der Zelle vor. Er hängt im Zellinneren und wartet. Kommt ein fremdes Molekül mit der passenden flachen Form vorbei, dockt es an. Der Rauchmelder geht in den Zellkern und schaltet dort Gene ein, vor allem solche für Enzyme, die Fremdstoffe umbauen sollen.

Das ist zunächst eine sinnvolle Einrichtung. Der Körper erkennt etwas Fremdes und bereitet den Abbau vor. Das Problem entsteht, wenn der Rauchmelder nicht mehr ausgeht, weil der Stoff bleibt. Dann läuft ein Programm dauerhaft, das für kurze Einsätze gedacht war.

Was passiert also, wenn der Rauchmelder dauerhaft an ist? Eine zweite Arbeit an menschlichen Gebärmutterschleimhautzellen aus Winnipeg in Kanada hat genau das untersucht. Dioxinähnliche Verbindungen aktivierten den Aryl-Hydrocarbon-Rezeptor zeit-, konzentrations- und stoffabhängig. Bemerkenswert war, was nicht passierte: Die östrogenen Abläufe in diesen Zellen wurden dadurch nicht gestört. Unabhängig von der Bindung an den Rezeptor stieg die Wanderungsfähigkeit der Zellen.

Das ist der eigentliche Beleg für den Satz, dass Dioxine keine klassischen Xenoöstrogene sind. Sie brauchen den Östrogenrezeptor nicht.

Aromatase und Progesteronrezeptor sind genau die Stellschrauben, die bei Endometriose ohnehin verstellt sind. Das macht die Beobachtung interessant. Es macht sie nicht zum Beweis. In der Rattenstudie kamen teilweise sehr hohe Dosen zum Einsatz, es ging dort um Hexachlorbenzol und nicht um Dioxin selbst, und Ratten sind keine Frauen.

Eine Arbeit, die Expositionsmodellierung, Meta-Analyse und Genanalyse verband, fand fünf Gene, die von PCB, Bisphenolen und Phthalaten gemeinsam beeinflusst wurden: CYP19A1, EGFR, ESR2, FOS und IGF1. CYP19A1 ist das Gen der Aromatase, also des Enzyms, das im Gewebe selbst Östrogen herstellt. Das ist die direkteste molekulare Brücke zwischen einem Umweltstoff und der lokalen Östrogenproduktion in einem Herd. Sie ist bioinformatisch, nicht klinisch. Roy D, Morgan M, Yoo C et al. Int J Mol Sci. 2015;16(10):25285-25322. PMID: 26512648 · DOI: 10.3390/ijms161025285 [Bioinformatik, Meta-Analyse]

Und jetzt weißt du, warum ich nicht sage, dass Dioxine wie Östrogene arbeiten. Sie nehmen einen anderen Eingang, und dieser Eingang führt über die Entzündung.

Was die Humandaten hergeben und was nicht

Jetzt kommt der Teil, der wirklich zählt. Alles bisher waren Affen, Mäuse, Ratten und Zellen. Menschen sind keine davon.

Die Frage lautet: Gibt es eine Bevölkerung, an der man das prüfen kann? Man kann Frauen ja nicht Dioxin verabreichen. Also braucht es einen traurigen Zufall. Und den gab es.

Am 10. Juli 1976 explodierte in einer Chemiefabrik bei Seveso in Norditalien ein Reaktor. Eine Wolke mit großen Mengen TCDD legte sich über die Umgebung. Aus dieser Katastrophe entstand Jahre später die Seveso Women's Health Study, die am besten dokumentierte Kohorte mit hoher TCDD-Belastung, die es gibt.

Vor der eigentlichen Studie stellte sich eine Frage, die jemand rechnen musste: Waren die Frauen in Seveso überhaupt vergleichbar stark belastet wie die Affen von 1993? Eine toxikokinetische Analyse aus Berkeley kam zu dem Ergebnis, dass die kumulative Belastung der am stärksten betroffenen Anwohnerinnen in allen Fällen über der Belastung beider Affengruppen lag. Damit war Seveso die entscheidende Testkohorte.

Damit niemand den falschen Schluss zieht: Diese Kohorte hat sehr wohl klare Ergebnisse geliefert, nur an anderer Stelle. In der Nachbeobachtung bis 2008 hatten 66 von 833 Frauen eine Krebsdiagnose. Pro zehnfachem Anstieg des Serum-TCDD lag die adjustierte Hazard Ratio für alle Krebsarten zusammen bei 1,80, mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,29 bis 2,52. Für Brustkrebs lag sie bei 1,44 und war nicht signifikant.

Das ist wichtig für die Einordnung. TCDD ist toxikologisch nicht harmlos. Die offene Frage ist nur, ob ausgerechnet die Endometriose sein Zielorgan ist.

Damit diese Zahl nicht falsch verstanden wird, ein klarer Satz dazu: Sie steht hier ausschließlich zur Einordnung der Stoffgruppe und nicht, um dir Sorge zu machen. Sie stammt aus der Kohorte mit der höchsten je dokumentierten TCDD-Belastung und lässt sich nicht auf die heutige Alltagsbelastung übertragen. Aus ihr folgt weder eine Untersuchung, die ich dir hier anbieten würde, noch ein Handlungsbedarf für dich. Warner M, Mocarelli P, Samuels S, Needham L, Brambilla P, Eskenazi B. Environ Health Perspect. 2011;119(12):1700-1705. PMID: 21810551 · DOI: 10.1289/ehp.1103720 [Kohorte, n=833]

Die römische Arbeit von Maria Grazia Porpora und Kolleginnen an der Sapienza-Universität ist die stärkste positive Humanstudie, die es gibt. Für das dioxinähnliche PCB 118 lag die Odds Ratio bei 3,79 mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,61 bis 8,91, für PCB 153 bei 4,88 mit einem Intervall von 2,01 bis 11,0, für die Summe aus dioxinähnlichen und nicht dioxinähnlichen PCB bei 5,63 mit einem Intervall von 2,25 bis 14,10.

Und im selben Datensatz war ausgerechnet der Gesamt-TEQ aus Dioxinen, Furanen und dioxinähnlichen PCB nicht mit Endometriose verbunden. Also genau das Maß, das die eigentliche Dioxinbelastung ausdrückt. Diese Nuance fehlt im Netz durchgängig, und sie gehört dazu.

Die Gegenprobe kommt aus dem US-Bundesstaat Washington. Britton Trabert und Kolleginnen untersuchten 20 PCB-Kongenere bei 251 operativ gesicherten Fällen und 538 nach Alter gematchten Kontrollen. Einzelne Kongenere lagen sogar unter dem Nullwert, etwa PCB 196 mit einer Odds Ratio von 0,4. Das Fazit der Autorinnen und Autoren: Nicht koplanare PCB tragen im dort beobachteten Belastungsbereich nicht bedeutsam zum Endometriose-Risiko bei.

Eine kleinere römische Arbeit hat den Bogen zur Immunlage geschlossen. Bei Frauen mit Endometriose war die Aktivität der natürlichen Killerzellen vermindert, ebenso IL-1-beta und IL-12. Die Gesamt-PCB-Konzentration lag bei 330 gegenüber 160 Nanogramm pro Gramm Fett bei den Kontrollen, DDE bei 770 gegenüber 310. Im Reagenzglas senkten PCB und DDE die Aktivität dieser Zellen. Quaranta MG, Porpora MG, Mattioli B et al. Life Sci. 2006;79(5):491-498. PMID: 16499933 · DOI: 10.1016/j.lfs.2006.01.026 [Case-Control, kleine Fallzahl, plus In vitro]

Das ist eine kleine Studie, es ist eine Assoziation, und der Vorbehalt von eben gilt auch hier. Interessant ist sie trotzdem, weil sie dieselbe Denkfigur trägt wie die Affenkolonie von 1995. Immunlage als Bindeglied. Wenn du wissen möchtest, wie Entzündung und Stoffwechsel bei Frauen ineinandergreifen, findest du das in Insulinresistenz und weibliche Hormone.

Und jetzt weißt du, warum ich auf die Frage nach dem Beweis keine kurze Antwort gebe. Es gibt keine.

Zwei Meta-Analysen, zwei Tönungen

Wenn Einzelstudien sich widersprechen, rechnet man sie zusammen. Das ist der Sinn einer Meta-Analyse. Sie ist kein Zauberstab, aber sie ordnet.

Zu Umweltstoffen und Endometriose gibt es zwei größere Arbeiten dieser Art. Sie kommen zu ähnlichen Richtungen und zu unterschiedlich starken Zahlen. Warum, sage ich dir gleich.

Ein Wort zur Heterogenität, weil dieser Begriff sonst nichts sagt. I hoch 2 beschreibt, wie stark sich die Einzelergebnisse voneinander unterscheiden, über den Zufall hinaus. 63 Prozent bedeutet: Die Studien erzählen nicht dieselbe Geschichte. In der Untergruppe mit dem strengsten Design fiel dieser Wert auf 30 Prozent, und dort lag der Effekt bei 1,51 statt bei 1,96.

Es gibt noch zwei Übersichtsarbeiten, die das Bild abrunden. Eine systematische Sichtung von 27 Arbeiten zu endokrinen Disruptoren, microRNA und Endometriose ordnete Dioxine, Organochlorpestizide und PCB als die besser belegte Gruppe ein, während Bisphenol A und Phthalate widersprüchliche Ergebnisse lieferten. Beteiligte Signalwege waren NF-kappa-B, MAPK und Wnt/beta-Catenin. Diese Arbeit rechnet nicht zusammen, sie sortiert, und ist damit schwächer als die beiden Meta-Analysen. Chandrakanth A, Firdous S, Vasantharekha R et al. Reprod Sci. 2024;31(4):932-941. PMID: 38036864 · DOI: 10.1007/s43032-023-01412-8 [Systematischer Review, k=27]

Die höchste verfügbare Ebene ist ein Dachreview aus dem Jahr 2024, das 52 systematische Reviews mit insgesamt 759 Meta-Analysen zu kunststoffassoziierten Chemikalien zusammenfasste. Dort sind PCB in der Allgemeinbevölkerung unter anderem mit Endometriose verbunden, außerdem mit Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Brustkrebs. Der Nachsatz gehört dazu: 78 Prozent der eingeschlossenen Meta-Analysen stammten aus Reviews von lediglich moderater methodischer Qualität. Symeonides C, Aromataris E, Mulders Y et al. Ann Glob Health. 2024;90(1):52. PMID: 39183960 · DOI: 10.5334/aogh.4459 [Umbrella Review]

Und jetzt weißt du, warum zwei seriöse Arbeiten zum selben Thema unterschiedliche Zahlen liefern. Sie haben unterschiedlich streng ausgewählt.

Die gute Nachricht, die selten erzählt wird

Wenn du bis hierher gelesen hast, ist dir vielleicht mulmig geworden. Deshalb kommt jetzt der Teil, den Umweltartikel gern weglassen, weil er die Dramatik nimmt.

Die Belastung ist stark gesunken. Nicht ein bisschen. Stark. Und das ist keine Behauptung, sondern über mehrere unabhängige Messreihen belegt.

Die französische Zahl stammt aus der zweiten nationalen Total Diet Study. 583 verzehrfertig zubereitete Lebensmittelproben wurden analysiert und mit den nationalen Verzehrsdaten verrechnet. Gegenüber der vorherigen Bewertung sank die Belastung um den Faktor 3,2 für PCDD, PCDF und dioxinähnliche PCB zusammen. Weniger als 4 Prozent der Bevölkerung überschritten den gesundheitsbezogenen Richtwert.

Aus Irland kommt eine zweite unabhängige Bestätigung. Dort lag die mittlere Aufnahme des Gesamt-TEQ bei 0,3 Pikogramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag, im 95. Perzentil bei 1 Pikogramm. Alle Werte lagen unter den damals geltenden gesundheitsbezogenen Richtwerten. Tlustos C, Anderson W, Flynn A, Pratt I. Food Addit Contam Part A. 2014;31(6):1100-1113. PMID: 24645880 · DOI: 10.1080/19440049.2014.905713 [Expositionsschätzung]

Die deutsche Zahl stammt vom Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, das seit 1989 über 1.000 Proben Molkereisammelmilch untersucht hat. Der durchschnittliche Dioxingehalt ist um rund 94 Prozent zurückgegangen. Wichtig ist der zweite Teil dieser Angabe: Seit etwa zehn Jahren stagniert die Belastung auf diesem niedrigen Niveau. Der leichte Weg ist gegangen.

Woher kommt die Belastung heute konkret? Die beste Aufschlüsselung stammt aus derselben flämischen Untersuchung mit mehreren tausend Teilnehmenden. Fisch und Meeresfrüchte trugen 25 bis 43 Prozent der Gesamtaufnahme bei, zugesetzte Fette 22 bis 25 Prozent, Milchprodukte 17 bis 20 Prozent.

Zwei Einschränkungen dazu, weil ich Zahlen nicht schöner machen möchte, als sie sind. Die Daten stammen aus dem Jahr 2007 und wurden mit einem Bioassay erhoben, der andere Zahlen liefert als die Massenspektrometrie. Sie zeigen die Verteilung der Quellen, nicht das heutige Belastungsniveau. Die Verteilung selbst ist plausibel geblieben, weil sich die Physik nicht ändert: Diese Stoffe sitzen im Fett.

Und jetzt weißt du, warum ich diesen Abschnitt nicht weglasse, obwohl er die Dramatik nimmt. Ein Text über Umwelt, der nur nach unten zeigt, ist kein guter Text.

Was daraus praktisch folgt, und wo Vermeidung an Grenzen stößt

Kommen wir zu der Frage, die du vermutlich von Anfang an hattest. Was mache ich jetzt damit?

Die ehrliche Antwort beginnt mit einer Einschränkung. Der größte Teil dessen, was in deinem Körper ist, ist über Jahrzehnte dorthin gelangt. Ein Teil davon vor deiner Geburt. Was du ab morgen anders machst, verändert diesen Bestand nur langsam.

Das ist kein Grund, nichts zu tun. Es ist ein Grund, die Erwartung an die eigene Handlung realistisch zu halten.

Wenn ein Kinderwunsch im Raum steht

Für viele Frauen gehören Endometriose und Kinderwunsch zusammen, und dieser Abschnitt ist mir besonders wichtig. Hier spielt ein Faktor mit, den keine Umweltmaßnahme beeinflusst: die Zeit.

Wenn du seit längerem ungewollt nicht schwanger wirst, gehört das in eine frauenärztliche und je nach Situation reproduktionsmedizinische Abklärung, und zwar zeitnah. Nichts in diesem Artikel ist ein Grund, damit zu warten, bis du deine Umgebung sortiert hast. Beides läuft nebeneinander, nicht nacheinander.

Und ich möchte an dieser Stelle sehr deutlich sein: Ich kann dir nicht sagen, dass sich an deiner Fruchtbarkeit etwas ändert, wenn du deinen Alltag umstellst, und ich werde dir das auch nicht in Aussicht stellen. Es gibt zu dieser Frage keine Interventionsstudie. Was ich sagen kann, ist bescheidener. Die Fragen nach Wohnsituation, Beruf und Belastungsgeschichte kosten wenig Zeit, sie stehen einer Abklärung nicht im Weg, und manchmal fördern sie etwas zutage, das sich angehen lässt. Sie ersetzen die Abklärung nicht.

Und was ist mit einer laufenden Behandlung?

Ein großer Teil der Endometriose-Behandlung läuft über verschreibungspflichtige Arzneimittel. Dazu gehören kombinierte hormonelle Verhütungsmittel, umgangssprachlich die Pille, außerdem reine Gestagenpräparate, in Deutschland bei Endometriose vor allem der Wirkstoff Dienogest, in bestimmten Situationen GnRH-Analoga, dazu Schmerztherapie und, wenn es indiziert ist, eine Operation. Alle diese Mittel sind verschreibungspflichtig. Sie setzen eine ärztliche Untersuchung, eine Indikation und eine Verordnung voraus.

Jedes davon hat eine eigene Risikoseite, und die gehört neben den Namen. Unter kombinierten hormonellen Verhütungsmitteln kann das Risiko für Thrombosen und Embolien erhöht sein, deutlicher bei Rauchen, bei höherem Alter, bei Übergewicht und bei bestimmten Gerinnungsstörungen. Unter Gestagenen können Zwischenblutungen, Stimmungsveränderungen und ein Rückgang der Libido auftreten. Unter GnRH-Analoga kann die Knochendichte abnehmen, deshalb werden sie meist zeitlich begrenzt und häufig zusammen mit einer sogenannten Add-back-Therapie eingesetzt.

Und ein Punkt, der selten erwähnt wird: Die kombinierte Pille wird bei Endometriose in Deutschland überwiegend außerhalb ihrer Zulassung verordnet, also off label. Das bedeutet eine gesonderte Aufklärung, eine besondere ärztliche Begründungspflicht und in aller Regel keine Kostenübernahme durch die Kasse. Dienogest ist für diese Indikation dagegen zugelassen.

Was davon für dich in Frage kommt, welche Gegenanzeigen bei dir gelten und wie hoch dosiert wird, klärt die Ärztin oder der Arzt, die dich behandeln. Dosierungen stehen deshalb bewusst nicht in diesem Text.

Deshalb ein klarer Satz dazu: Aus diesem Artikel folgt an keiner Stelle, dass du eines dieser Mittel absetzen, niedriger dosieren oder pausieren solltest. Jede Anpassung einer Medikation gehört ärztlich besprochen und begleitet, auch wenn sie dir klein vorkommt. Wenn du mit dem, was du nimmst, unzufrieden bist, ist das ein guter Grund für ein Gespräch und kein Grund für einen Alleingang. Dasselbe gilt für Schilddrüsenhormone, für Metformin und für eine Hormonersatztherapie, falls du eines davon parallel bekommst.

Und noch eine Klarstellung, weil das Thema im Netz oft schief dargestellt wird: Auch bioidentische Hormone sind verschreibungspflichtige Arzneimittel. Sie sind keine sanfte Selbsthilfe, sie brauchen eine Indikation, eine ärztliche Verordnung und eine Verlaufskontrolle. Dosierungen gehören deshalb nicht in einen Artikel, sondern in eine Behandlung.

Fisch: warum ich hier unterscheide

Fisch taucht in den Belastungsdaten als größte einzelne Quelle für dioxinähnliche Verbindungen auf, mit 25 bis 43 Prozent der Gesamtaufnahme in der flämischen Untersuchung. Das ist der Grund, warum er in diesem Abschnitt vorkommt.

Dazu kommt bei großen Raubfischen ein zweiter Punkt, der mit Dioxinen nichts zu tun hat: der Quecksilbergehalt. Er betrifft vor allem langlebige Räuber am Ende der Nahrungskette, also Hai, Schwertfisch, Marlin, Hecht und große Thunfische. Von diesen rate ich ab. Kleine, kurzlebige Fische wie Sardine, Sardelle oder Hering stehen weiter unten in der Kette und sind mit Quecksilber deutlich weniger belastet. Warum ich bei Metallen so genau hinschaue, steht in Schwermetalle in Schwangerschaft und Kindheit.

Und jetzt die Gegenrede, die hierher gehört, weil meine Zurückhaltung nicht die offizielle Empfehlung ist. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung rät weiterhin zu regelmäßigem Seefisch, in der Größenordnung von etwa einer Portion pro Woche. Das Bundesinstitut für Risikobewertung empfiehlt in der Schwangerschaft den Verzicht auf große Raubfische, nicht den Verzicht auf Fisch überhaupt. Der Grund dafür wiegt schwer. Seefisch ist einer der wichtigsten Jodträger in der deutschen Ernährung, und Jod ist in der Schwangerschaft für die Entwicklung des kindlichen Gehirns wichtig. Dazu kommen die langkettigen Omega-3-Fettsäuren.

Wenn du Fisch weglässt, sollten Jod und diese Fettsäuren also anders gedeckt werden. Bitte entscheide das nicht anhand dieses Artikels, und schon gar nicht, wenn du schwanger bist oder es werden möchtest. Diese Frage gehört zu deiner Frauenärztin oder zu deiner Hebamme.

Stillen: bitte lies diesen Absatz zu Ende

Über die Muttermilch gehen fettlösliche Schadstoffe auf das Kind über. Das ist unstrittig, und für die Mutter ist Stillen tatsächlich ein Ausscheidungsweg. Genau deshalb taucht das Stillen in der Halbwertszeit-Formel überhaupt auf.

Und trotzdem raten die Nationale Stillkommission am Bundesinstitut für Risikobewertung und die gynäkologischen und pädiatrischen Fachgesellschaften weiterhin zum Stillen, ausdrücklich auch angesichts dieser Schadstoffbelastung. Bitte behalte diesen Satz, wenn du den Rest wieder vergisst.

Eine Übersichtsarbeit aus dem Vorläuferinstitut des heutigen Bundesinstituts für Risikobewertung in Berlin ordnet das so ein: Die Beschränkungen von Herstellung, Verwendung und Freisetzung waren erfolgreich, sichtbar an einem Abwärtstrend in Muttermilch und Blutfetten. Die Übertragung vor der Geburt wird für die körperliche Entwicklung und die kognitive Funktion des Kindes als bedeutsamer eingeschätzt als die Belastung nach der Geburt über die Muttermilch. Und die Stillzeit macht nur etwa 0,6 Prozent der erwarteten Lebensspanne aus. Przyrembel H, Heinrich-Hirsch B, Vieth B. Adv Exp Med Biol. 2000;478:307-325. PMID: 11065082 · DOI: 10.1007/0-306-46830-1_27 [Übersicht]

Der Ehrlichkeit halber gehört der Satz dazu, den dieselbe Arbeit im selben Atemzug schreibt: Die Aufnahme über die Muttermilch liegt in Industrieländern zehn- bis hundertfach über der tolerierbaren Tagesdosis, die die WHO 1998 abgeleitet hatte. Die Arbeit stammt aus dem Jahr 2000, seither ist die Belastung deutlich gesunken. Die Abwägung fällt trotzdem zugunsten des Stillens aus, weil die Übertragung vor der Geburt als bedeutsamer eingeschätzt wird und weil die Stillzeit nur diesen sehr kleinen Teil der Lebensspanne ausmacht. Die Autorinnen und Autoren schließen ausdrücklich damit, dass sorgfältige Langzeitkohorten die endgültige Antwort erst noch liefern müssen.

Diese Abwägung gehört nicht in einen Artikel und schon gar nicht in eine Nacht mit dem Handy in der Hand. Sie gehört in ein Gespräch mit deiner Hebamme, deiner Kinderärztin oder deiner Frauenärztin.

Warum ich Dioxin-Bluttests in der Regel nicht veranlasse

Technisch sind sie möglich. Sinnvoll sind sie im Alltag selten. Die Analyse braucht hochauflösende Massenspektrometrie und viel Probenmaterial, sie ist aufwendig und außerhalb spezialisierter Labore kaum verfügbar.

Der wichtigere Grund ist ein anderer. Ein Messwert ist dann nützlich, wenn er eine Entscheidung verändert. Hier verändert er keine. Es gibt keine Behandlung, deren Einsatz von diesem Wert abhängt, und keine Studie, die zeigt, dass eine Senkung des Wertes den Verlauf einer Endometriose beeinflusst. Was übrig bleibt, ist eine Zahl, die beunruhigt und nichts eröffnet.

Bei anderen Stoffgruppen sieht das anders aus, und die Unterscheidung ist wichtig. Was bei Schwermetallen sinnvoll messbar ist und was nicht, steht in Schwermetalle im Blut oder Urin messen.

Was in den Leitlinien steht, und warum so wenig

Ich werde in der Sprechstunde gelegentlich gefragt, warum davon in der Frauenarztpraxis selten die Rede ist. Die Antwort ist unspektakulärer, als viele erwarten, und sie ist kein Vorwurf an irgendjemanden.

Die aktuelle deutschsprachige S2k-Leitlinie zur Endometriose hält zu Lebensstilfaktoren fest, dass weiterhin keine eindeutigen oder belastbaren Erkenntnisse vorliegen, und das gilt dort gleichermaßen für Körpergewicht, Rauchen, Koffein, Alkohol, Ernährung und körperliche Aktivität. Danach folgt der Satz, dass es vereinzelt Hinweise auf risikobehaftete Umwelteinflüsse gibt, und dass Chemikalien wie polychlorierte Biphenyle, Bisphenol A und Phthalate mit Genveränderungen und entzündlichen Prozessen in Verbindung gebracht wurden. Das Wort Dioxin habe ich im Abschnitt zu den Risikofaktoren der Langfassung nicht gefunden. [Leitlinie] S2k-Leitlinie Endometriose, AWMF-Registernummer 015/045, Langfassung mit Stand April 2025. Die englischsprachige Journalfassung derselben Leitlinie ist unter PMID: 41684533 zugänglich.

Die europäische ESHRE-Leitlinie gibt zu Umweltfaktoren gar keine Empfehlung. Ihre einzige Aussage zur Vorbeugung lautet sinngemäß, dass Frauen zu einem gesunden Lebensstil geraten werden kann, obwohl es keinen direkten Beleg für einen vorbeugenden Nutzen gibt. Der Empfehlungsgrad dafür ist schwach. [Leitlinie] ESHRE-Leitlinie Endometriose 2022. PMID: 35350465

Und jetzt weißt du, warum ich beim Thema Umwelt und Hormone weder beruhige noch alarmiere. Beides wäre einfacher. Beides wäre falsch.

Häufige Fragen

Wo dieses Thema an den Rest deines Körpers andockt

Dioxine und PCB sind ein Ausschnitt. Sie stehen neben anderen Stoffgruppen, neben der Entzündungslage, neben dem Stoffwechsel und neben der Frage, was sich sinnvoll messen lässt. Hier findest du die Anschlussstellen.