SIBO: bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms erkennen und behandeln

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) ist eine pathologische Überwucherung des Dünndarms mit Bakterien, die normalerweise im Dickdarm leben. Sie entsteht, wenn die natürlichen Schutzmechanismen des Dünndarms versagen, also Magensäure, Gallensäuren, Pankreasenzyme, Motilität (insbesondere der Migrierende Motorische Komplex) und Ileozökalklappe. Häufige Auslöser sind PPI-Dauereinnahme, Antibiotika-Vorgeschichte, abdominale Operationen, Hypochlorhydrie, Diabetes-bedingte Gastroparese, Hypothyreose, Bindegewebs- und Autoimmun-Erkrankungen sowie postinfektiöse Motilitätsstörungen nach Gastroenteritis.

Die typischen Symptome sind Blähungen direkt nach dem Essen, Aufblähen des Bauches, exzessive Gasbildung, wechselnde Stuhlgewohnheiten oder Diarrhö, Bauchschmerzen, Reflux, schnelles Sättigungsgefühl. Bei Methan-dominanten Formen (IMO) eher Verstopfung, Vollegefühl, langsame Transit-Zeit. Häufig kommen extraintestinale Beschwerden hinzu: Brain Fog, Fatigue, Hautprobleme, Eisenmangel, B12-Mangel und in schweren Fällen Fettstühle durch gestörte Gallensäure-Dekonjugation. Wichtig: diese Beschwerden sind nicht beweisend für SIBO. Eisenmangel, B12-Mangel, Fettstühle und wechselnde Stuhlgewohnheiten können auch bei Zöliakie, bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, bei einer Schwäche der Bauchspeicheldrüse oder bei einer bösartigen Erkrankung auftreten. Blut im Stuhl, ungewollter Gewichtsverlust, Blutarmut, Fieber, nächtliche Beschwerden, ein erstmaliges Auftreten nach dem 50. Lebensjahr oder Darmkrebs in der Familie gehören immer zuerst ärztlich abgeklärt.

Der praktisch verfügbare Standard ist der Atemtest mit Glucose oder Laktulose, ergänzt um eine Methan-Messung. Nach dem North American Consensus von 2017 gilt ein Anstieg von Wasserstoff um mindestens 20 ppm bis 90 Minuten als SIBO-positiv, Methan-Spiegel ab 10 ppm sprechen für IMO (Intestinal Methanogen Overgrowth). Der Goldstandard wäre die Dünndarm-Aspirat-Kultur mit mehr als 10 hoch 3 koloniebildenden Einheiten pro Milliliter, ist aber invasiv und wird kaum durchgeführt. Atemtests liefern sowohl falsch-negative als auch falsch-positive Befunde, deshalb gehört das Ergebnis immer in den klinischen Kontext.

Die ACG Clinical Guideline 2020 von Pimentel und Kollegen empfiehlt eine antimikrobielle Phase und nennt Rifaximin als bevorzugtes Mittel. Es wird nur zu einem geringen Teil aus dem Darm aufgenommen. Nebenwirkungsfrei ist es deshalb nicht: berichtet wurden unter anderem allergische Reaktionen, Nesselsucht, Durchfall und eine Infektion mit Clostridioides difficile. Jede antibiotische Phase kann außerdem das Mikrobiom verändern und Resistenzen begünstigen. Die beiden TARGET-Studien (Pimentel 2011, New England Journal of Medicine) untersuchten Rifaximin bei Reizdarmsyndrom ohne Verstopfung, nicht bei gesichertem SIBO. Dort hatten 40,7 Prozent unter Rifaximin gegenüber 31,7 Prozent unter Placebo eine ausreichende Beschwerdelinderung, p kleiner 0,001. Auf SIBO lassen sich diese Zahlen nur eingeschränkt übertragen. Beim methandominanten IMO wird eine Kombination von zwei Antibiotika diskutiert. Bei Rückfall oder ausbleibender Wirkung kommen eine zweite antimikrobielle Phase, pflanzliche Alternativen oder eine Elementardiät infrage. In Deutschland ist Rifaximin weder für SIBO noch für das Reizdarmsyndrom zugelassen. Dosis und Dauer legt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt fest, deshalb nennen wir hier keine Zahlen.

Dafür wird meist die Arbeit von Chedid und Kollegen aus dem Jahr 2014 angeführt. Sie ist keine randomisierte Studie, sondern eine nicht randomisierte Auswertung aus einer amerikanischen Spezialambulanz, in der die Teilnehmenden selbst wählen konnten. 37 Personen gingen den pflanzlichen Weg, 67 bekamen Rifaximin. Nach vier Wochen war der Atemtest bei 46 Prozent im pflanzlichen und bei 34 Prozent im Rifaximin-Arm unauffällig, der Unterschied war statistisch nicht signifikant, P=0,24. Daraus lässt sich keine Gleichwertigkeit ableiten. Pflanzliche Mittel können eine mögliche Alternative sein, die Datenlage dazu ist dünn und prospektive Studien fehlen. Pflanzlich heißt außerdem nicht harmlos: Berberin, Oreganoöl, Allicin und Wermut haben Gegenanzeigen und Wechselwirkungen, sind in Schwangerschaft und Stillzeit kritisch und gehören in eine ärztliche Begleitung. Die ACG-Leitlinie nennt Rifaximin als primäre Empfehlung.

Eine Elementardiät ist eine flüssige, im Dünndarm bereits resorbierbare Komplettnahrung, die Aminosäuren statt Proteine, einfache Zucker, mittelkettige Fette und Mikronährstoffe enthält. Eine unkontrollierte Untersuchung von Pimentel und Kollegen aus dem Jahr 2004 an 93 Personen mit Reizdarmsymptomen und auffälligem Atemtest zeigte: an Tag 15 war der Atemtest bei 80 Prozent unauffällig, an Tag 21 bei 85 Prozent. Es gab keine Kontrollgruppe, die Symptomdaten stammen aus einer nachträglichen Aktendurchsicht, die Aussagekraft ist deshalb begrenzt. Die Elementardiät wird typischerweise 2 bis 4 Wochen eingesetzt und ersetzt in dieser Zeit jede feste Nahrung. Sie kann bei mehrfachem Rückfall oder bei methandominanten Formen infrage kommen. Sie ist eingreifend und nicht für jeden geeignet, unter anderem nicht bei Untergewicht, bei einer Essstörung in der Vorgeschichte, bei Kindern und Jugendlichen sowie in Schwangerschaft und Stillzeit. Bei Diabetes und nach längerer Mangelernährung ist besondere Vorsicht nötig. Sie gehört in eine engmaschige fachliche Begleitung mit Gewichts- und Laborkontrolle.

Weil die Antibiotika-Phase die akute Überwucherung reduziert, aber die ursprüngliche Ursache nicht adressiert. Häufige Rezidiv-Treiber sind eine gestörte Motilität durch postinfektiöse Vinculin-Antikörper, anatomische Faktoren (Ileozökalklappen-Dysfunktion, Adhäsionen), PPI-Dauer-Einnahme, anhaltende Hypochlorhydrie, niedrige Schilddrüsen-Aktivität, ungelöste viszerale Hypersensibilität und Stress-Belastung. Eine Rückfallvorbeugung setzt vor allem beim Angehen dieser Treiber an: Motilitäts-Übungen, Mahlzeiten-Abstand, kein nächtliches Essen, Stress-Regulation, Schlaf, die Abklärung der Schilddrüse und, wenn ärztlich vertretbar, eine begleitete Reduktion von Säureblockern. Medikamentöse Prokinetika und Low-Dose Naltrexon werden in diesem Zusammenhang diskutiert. Belastbare Studien zu SIBO gibt es dazu nicht, und für diese Indikation sind sie in Deutschland nicht zugelassen. Auch zu Probiotika ist die Datenlage dünn, die ACG-Leitlinie ist hier zurückhaltend.

In der akuten Phase oft eine FODMAP-arme, ggf. SCD- oder Bi-Phasic-Diet-orientierte Ernährung, um Symptome zu reduzieren und das Bakterien-Substrat zu begrenzen. Aber: keine dauerhaft sehr restriktive Diät, weil das Mikrobiom darunter verarmen kann. Ein Umbrella-Review mit Meta-Analyse klinischer Studien beschreibt genau das: Symptome und Lebensqualität können sich unter FODMAP-arm bessern, gleichzeitig kann eine Dysbiose auftreten, und die Sicherheit der Evidenz ist niedrig. Nach der antimikrobiellen Phase folgt eine geplante Reintroduktion. Pause zwischen den Mahlzeiten von mindestens 4 Stunden lässt den Migrierenden Motorischen Komplex arbeiten. Kein nächtliches Snacken. Mediterrane Grundausrichtung mit gut tolerierten löslichen Faserstoffen ist ein vernünftiges Langfrist-Ziel.