Ketamin bei chronischen Schmerzen: Wann eine Infusion sinnvoll sein kann und wann nicht

1. Wenn Schmerz zur eigenen Krankheit wird

Chronischer Schmerz ist nicht akuter Schmerz, der zu lange dauert. Er ist eine eigene Krankheit. Das Nervensystem hat das Schmerzsignal so oft übertragen, dass es sich selbst verstärkt hat. Diese zentrale Sensibilisierung macht alles weh, was sonst nicht weh tun würde. Eine Berührung, ein Luftzug, manchmal die Erinnerung an einen Reiz.

Einordnung

Ich beschreibe hier keinen Einzelfall, sondern was in der Literatur als Behandlungsziel formuliert wird. Bei einem CRPS nach einer peripheren Verletzung kann das betroffene Glied so empfindlich werden, dass die Physiotherapie an der Berührung scheitert. Ziel einer mehrtägigen stationären Ketamin-Infusion ist dann, die Sensibilisierung so weit zu dämpfen, dass Berührung wieder erträglich wird. Ob das gelingt, ist von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich, und ein Teil der Behandelten spricht nicht an. Ein solches Fenster ist kein Endpunkt, sondern bestenfalls eine Gelegenheit für Rehabilitation.

Mein Standpunkt

Ketamin bei chronischen Schmerzen ist keine Allzweckwaffe, aber bei bestimmten Schmerzsyndromen kann es das Fenster öffnen, in dem Rehabilitation überhaupt möglich wird. Meine Einschätzung: Bei zentraler Sensibilisierung, neuropathischen Schmerzen und CRPS ist die Datenlage am ehesten tragfähig, um in einem spezialisierten Zentrum über einen Versuch zu sprechen. Der internationale Fachgesellschafts-Konsens von 2018 weist gleichzeitig darauf hin, dass die meisten Studien klein und methodisch begrenzt waren. Das ist eine Abwägung, keine Empfehlung für alle.

2. Wie Ketamin gegen Schmerz wirken kann

Bei chronischen Schmerzen scheint das NMDA-Rezeptor-System in Rückenmark und Gehirn überaktiv zu sein. Schmerzsignale werden dann verstärkt weitergeleitet, die Schwelle für neue Schmerzen sinkt. Ketamin blockiert genau diese NMDA-Rezeptoren und kann den Verstärker-Mechanismus kurzfristig zurücksetzen.

Mechanismus-Übersicht 2016

Peltoniemi und Kollegen fassten 2016 in Clinical Pharmacokinetics die Pharmakologie von Ketamin zusammen. Der NMDA-Antagonismus setzt an denselben Rezeptoren an, die bei zentraler Sensibilisierung eine Rolle spielen. Die Autoren halten aber ausdrücklich fest, dass eine langfristige analgetische Wirkung bei chronischen Schmerzen bisher nicht belegt ist und dass Sicherheitsfragen bei Langzeitanwendung offen bleiben. Sie weisen außerdem darauf hin, dass Ketamin über CYP3A und CYP2B6 abgebaut wird und deshalb anfällig für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten ist.

Peltoniemi MA et al. Ketamine: a review of clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics in anesthesia and pain therapy. Clin Pharmacokinet. 2016;55(9):1059-1077. DOI: 10.1007/s40262-016-0383-6 [Übersichtsarbeit, Pharmakokinetik und Analgesie]

3. Welche Schmerzarten gut reagieren

CRPS, das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom

Hier ist die Datenlage am ehesten tragfähig. In mehreren randomisierten Studien zeigte sich eine deutliche Schmerzreduktion über einige Wochen. Ehrlich dazugesagt: In der größten dieser Studien verbesserte sich die Schmerzstärke, die körperliche Funktion aber nicht messbar. Ob sich aus dem Schmerzfenster tatsächlich bessere Beweglichkeit machen lässt, hängt offenbar stark davon ab, was in diesem Fenster passiert.

Und noch etwas gehört dazu: Ketamin ist in Deutschland für die Behandlung chronischer Schmerzen nicht eigens zugelassen. Der Einsatz erfolgt als sogenannte Off-Label-Anwendung, in der Regel im stationären Rahmen eines spezialisierten Schmerzzentrums.

Neuropathische Schmerzen

Diabetische Neuropathie, postzosterische Neuralgie, Schmerzen nach Nervenverletzungen können von Ketamin profitieren. Die Wirkung scheint typischerweise stärker zu sein als bei nozizeptiven Schmerzen, weil das NMDA-System bei neuropathischer Sensibilisierung besonders relevant sein dürfte.

Phantomschmerzen

Bei Schmerzen nach Amputation kann Ketamin das ungewöhnlich verstärkte zentrale Signal modulieren. Die Datenlage dazu ist begrenzt, kontrollierte Studien sind klein und selten. Was darüber hinaus berichtet wird, sind klinische Beobachtungen ohne Studienbeleg.

Fibromyalgie und unspezifische chronische Schmerzen

Vorsicht: Bei Fibromyalgie ist die Studienlage gemischt. Einige Studien zeigen Verbesserungen, andere nicht. Die Indikation sollte sehr sorgfältig geprüft werden, weil der Benefit unklarer ist als bei CRPS oder neuropathischen Schmerzen.

4. Wie eine Schmerz-Ketamin-Therapie abläuft

Anders als in der Depressionsbehandlung erfolgt die Schmerztherapie typischerweise als mehrtägige Dauerinfusion in einer spezialisierten Schmerzklinik. Übliche Protokolle:

Wie es in der Schmerzklinik typischerweise abläuft

Über mehrere Tage eine niedrig dosierte Dauerinfusion, deutlich unterhalb einer Narkosedosis, mit fortlaufender Überwachung von Kreislauf und Befinden
Alternativ eine Infusion über mehrere Stunden, in spezialisierten Tageskliniken
Eine Wiederholung ist je nach Verlauf möglich, mit ausreichendem Abstand zwischen zwei Serien
Kombination mit Physiotherapie im therapeutischen Fenster nach der Infusion

Die konkrete Dosis wird individuell angepasst. Sie ist nichts, was sich außerhalb dieses Rahmens sinnvoll nachbauen ließe, deshalb nenne ich hier bewusst keine Zahlen.

Sicherheitsbefund 2011

Noppers und Kollegen berichteten 2011 in Pain über sechs Menschen mit CRPS, die zwei je hundertstündige S-Ketamin-Dauerinfusionen im Abstand von 16 Tagen erhalten sollten. Bei dreien von ihnen stiegen die Leberwerte auf mindestens das Dreifache der Norm. Die Infusion wurde jeweils sofort beendet, die Werte gingen innerhalb von zwei Monaten zurück. Die Autoren leiten daraus ein erhöhtes Risiko ab, wenn Infusionen verlängert oder in kurzem Abstand wiederholt werden, und fordern regelmäßige Kontrollen der Leberfunktion. Für dich heißt das: Leberwerte vor und nach jeder Serie, und keine zu kurzen Abstände zwischen zwei Serien.

Noppers IM et al. Drug-induced liver injury following a repeated course of ketamine treatment for chronic pain in CRPS type 1 patients: a report of 3 cases. Pain. 2011;152(9):2173-2178. DOI: 10.1016/j.pain.2011.03.026 [Fallserie innerhalb einer randomisierten Untersuchung, n=6]

5. KPNI-Linsen auf den chronischen Schmerz

Nervensystem: zentrale Sensibilisierung

Der Kern des chronischen Schmerzes liegt im zentralen Nervensystem. Ketamin greift dort an, wo der Schmerz verstärkt wird, nicht nur an der peripheren Quelle.

Immunsystem: Neuroinflammation und Schmerz

Bei chronischen Schmerzen werden eine Mikroglia-Aktivierung und Neuroinflammation als beteiligte Mechanismen diskutiert. Ketamin könnte antiinflammatorische Effekte haben, die zur Schmerzlinderung beitragen.

Stoffwechsel: Mitochondrien und Schmerzverarbeitung

Hinweise auf mitochondriale Störungen werden bei Fibromyalgie und chronischen Schmerzsyndromen diskutiert, die Datenlage ist uneinheitlich. Ob sich daran etwas ändern lässt, das die Wirkung einer Ketamin-Infusion beeinflusst, ist nicht untersucht. Ich sehe den Stoffwechsel als eigenständige Baustelle, nicht als Verstärker.

Hormonsystem: Cortisol und Schmerz-Resilienz

Dauerstress und eine gestörte Cortisol-Regulation könnten die Schmerz-Resilienz herabsetzen. Eine Stress-Regulation parallel zur Therapie halte ich für sinnvoll.

6. Wann Ketamin sinnvoll ist und wann nicht

Gute Kandidatinnen und Kandidaten

CRPS nach erfolglosen konventionellen Therapieversuchen, neuropathische Schmerzen mit Therapieresistenz, Phantomschmerzen, Schmerzen mit klar dokumentierter zentraler Sensibilisierung. In diesen Konstellationen ist die Datenlage am ehesten tragfähig. Der internationale Konsens von 2018 hält zugleich fest, dass die meisten Wirksamkeitsstudien klein und methodisch schwach waren.

Eher nicht oder noch nicht

Reine nozizeptive Schmerzen (Gelenkverschleiß, Muskel-Skelett-Schmerzen ohne neuropathische Komponente), Schmerzen mit klarer behandelbarer peripherer Ursache, aktive Suchterkrankungen ohne Begleitbehandlung. Hier ist Ketamin selten der richtige erste Schritt.

Wann Ketamin nicht in Frage kommt

Neben der Frage nach der passenden Indikation gibt es Konstellationen, in denen Ketamin gar nicht möglich ist oder nur nach sehr sorgfältiger Abwägung.

Gegenanzeigen und Punkte, die vorher geklärt gehören

Schlecht eingestellter Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Herzschwäche
Erhöhter Hirndruck
Grüner Star (Glaukom)
Akute Psychose oder Schizophrenie
Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung
Schwangerschaft und Stillzeit
Wechselwirkungen mit deiner bestehenden Medikation, vor allem Benzodiazepine, Opioide und Blutdruckmittel, dazu Wirkstoffe, die über CYP3A oder CYP2B6 verstoffwechselt werden
Ketamin hat ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial, das bei wiederholter Anwendung mitbedacht gehört

Diese Prüfung gehört in die Hand des behandelnden Schmerzzentrums, nicht in eine Selbsteinschätzung nach einem Blogartikel. Nach einer Infusion bist du außerdem nicht fahrtüchtig und solltest keine rechtlich bindenden Entscheidungen treffen. Wie lange das gilt, legt die behandelnde Klinik fest.

7. Wahre Freiheit, das Nervensystem zurücksetzen

Wahre Freiheit

Chronischer Schmerz raubt die Lebensfreiheit nicht durch die Intensität, sondern durch die Dauerhaftigkeit. Wenn Ketamin das überaktivierte Nervensystem kurzfristig zurücksetzen kann, entsteht ein Fenster, in dem Bewegung, Rehabilitation und Beziehungsleben wieder möglich werden. Diese Wiedergewinnung ist die eigentliche Freiheit.

8. Drei konkrete Hebel

Hebel 1: Geh in eine spezialisierte Schmerzklinik

Ketamin bei Schmerzen ist eine spezielle Indikation. Eine Schmerzklinik mit Ketamin-Erfahrung ist die richtige Adresse, nicht eine reine Depressions-Ketamin-Praxis. Die Protokolle sind anders, die Dosierung anders, die Begleitung anders.

Hebel 2: Plane Physiotherapie nach der Infusion

Das therapeutische Fenster nach einer Schmerz-Infusion ist der ideale Zeitpunkt für intensive Bewegungstherapie. Plane Physiotherapie konkret in den Tagen und Wochen nach der Behandlung ein.

Hebel 3: Adressiere die biologischen Grundlagen parallel

Schlaf, Stressregulation und ein geprüfter Nährstoff- und Schilddrüsenstatus gehören für mich zur Basisarbeit bei chronischem Schmerz. Ob sie die Wirkung einer Ketamin-Infusion beeinflussen, ist nicht untersucht. Ich sehe sie als eigenständige Baustelle, nicht als Verstärker.

Bitte lies das noch: Dieser Artikel ersetzt keine ärztliche Untersuchung und keine individuelle Beratung. Chronische Schmerzen gehören vorher ärztlich abgeklärt, und laufende Schmerz- oder Psychopharmaka solltest du nicht eigenmächtig verändern oder absetzen. Wenn du dich in einer akuten Krise befindest oder Gedanken hast, dir das Leben zu nehmen: Warte damit nicht auf einen Therapieplatz. Die Telefonseelsorge ist rund um die Uhr und kostenlos erreichbar unter 0800 111 0 111 und 0800 111 0 222. Im Notfall wähle die 112.

Häufige Fragen zu Ketamin bei chronischen Schmerzen

Die Fragen, die mir zur Schmerztherapie am häufigsten gestellt werden.

Wirkt Ketamin bei chronischen Schmerzen?

Bei bestimmten Schmerzsyndromen kann es eine Option sein. Vor allem bei neuropathischen Schmerzen, CRPS und Schmerzen, die auf Opioide nicht mehr ansprechen. Für CRPS ist die Datenlage am ehesten tragfähig, die meisten Wirksamkeitsstudien waren aber klein und methodisch begrenzt. Bei Fibromyalgie ist sie gemischter. Anwendung in spezialisierten Schmerzkliniken über mehrere Tage. Ketamin ist dafür in Deutschland nicht eigens zugelassen, der Einsatz erfolgt off label.

Wie wirkt Ketamin gegen Schmerzen?

NMDA-Rezeptor-Blockade im Rückenmark und Gehirn. Diese Rezeptoren beteiligt an zentraler Sensibilisierung. Ketamin kann diesen verstärkten Zustand zurücksetzen und neuroplastische Veränderungen ermöglichen, die Schmerzwahrnehmung modulieren können.

Welche Schmerzarten reagieren am besten?

Neuropathische Schmerzen, CRPS mit der tragfähigsten Datenlage, Phantomschmerzen können profitieren. Bei nozizeptiven Schmerzen (Gelenke, Muskel-Skelett) ist die Wirkung typischerweise geringer.

Wie läuft Schmerz-Ketamin-Therapie ab?

Mehrtägige niedrig dosierte Dauerinfusion, deutlich unterhalb einer Narkosedosis, oder eine Infusion über mehrere Stunden. Die konkrete Dosis wird individuell angepasst, deshalb nenne ich hier keine Zahlen. Meist stationär in einer Schmerzklinik, mit fortlaufender Überwachung von Kreislauf und Befinden.

Wie lange hält die Wirkung an?

In der Leidener CRPS-Studie war die Schmerzlinderung über etwa elf Wochen deutlich, in Woche 12 war der Unterschied zu Placebo statistisch nicht mehr sicher. Übersichtsarbeiten zu mehrtägigen Infusionen beschreiben Effekte bis etwa drei Monate. Wie lange es im Einzelfall anhält, lässt sich vorher nicht vorhersagen. Wiederholung möglich, dabei gehören Leberwerte kontrolliert. Kombination mit Physiotherapie wichtig, um das therapeutische Fenster zu nutzen.

Was ist mit Fibromyalgie?

Studienlage gemischt. Einige kleinere Studien zeigen Verbesserungen, andere nicht. Klinische Erfahrung uneinheitlich. Bei depressiver Komponente kann ein antidepressiver Effekt indirekt zur Schmerzlinderung beitragen. Wenn du in einer akuten Krise bist oder Gedanken hast, dir das Leben zu nehmen: Telefonseelsorge rund um die Uhr unter 0800 111 0 111 und 0800 111 0 222, im Notfall die 112.

Welche Nebenwirkungen in der Schmerztherapie?

Dissoziative Empfindungen sind nicht die Ausnahme, sondern die Regel. In der Leidener CRPS-Studie berichteten rund drei von vier Behandelten unter der Infusion über leichte bis mittelschwere psychomimetische Effekte, unter Placebo knapp jeder Fünfte. Dazu Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, kognitive Verlangsamung. Wie häufig schwere Komplikationen sind, lässt sich aus den vorliegenden Studien nicht sicher beziffern, die meisten waren klein. Berichtet wurden Leberwertanstiege bei verlängerten oder wiederholten Infusionen. Blasen- und Nierenbeschwerden sind vor allem aus dem Langzeit- und Missbrauchskonsum bekannt, für kurze ärztlich überwachte Therapien ist die Datenlage dünn. Das heißt nicht, dass ein Risiko ausgeschlossen ist.

Übernimmt die Kasse die Schmerztherapie?

Ketamin ist in Deutschland für chronische Schmerzen nicht eigens zugelassen, der Einsatz erfolgt off label. Ob und in welchem Rahmen die Kasse etwas übernimmt, hängt vom Einzelfall ab, von der dokumentierten Therapieresistenz, von der fachärztlichen Verordnung und von der behandelnden Klinik. Kläre das vorher schriftlich mit deiner Kasse und verlasse dich nicht auf eine mündliche Zusage.

Quellen

Peltoniemi MA et al. Ketamine: a review of clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics in anesthesia and pain therapy. Clin Pharmacokinet. 2016;55(9):1059-1077. DOI: 10.1007/s40262-016-0383-6 [Übersichtsarbeit, Pharmakokinetik und Analgesie]
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Noppers IM et al. Drug-induced liver injury following a repeated course of ketamine treatment for chronic pain in CRPS type 1 patients: a report of 3 cases. Pain. 2011;152(9):2173-2178. DOI: 10.1016/j.pain.2011.03.026 [Fallserie innerhalb einer randomisierten Untersuchung, n=6, Hepatotoxizität]
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Transparenz-Hinweis: Ketamin ist in Deutschland für die Behandlung chronischer Schmerzen nicht eigens zugelassen, der Einsatz erfolgt als Off-Label-Anwendung. Die hier beschriebenen Abläufe und möglichen Wirkungen geben die publizierte Literatur wieder. Ein großer Teil dieser Studien ist klein und methodisch begrenzt, sichere Aussagen über die Langzeitwirkung und die Langzeitsicherheit sind daraus nicht ableitbar. Dieser Text ersetzt keine ärztliche Untersuchung. Individuelle Therapieentscheidungen erfordern eine fachärztliche Beratung in einem spezialisierten Schmerzzentrum.

Ketamin bei chronischen Schmerzen: Wenn das Nervensystem nicht mehr aufhört