Ketamin bei akuter Suizidalität: Was die Evidenz zeigt

Die Frage, ob Ketamin in der akuten suizidalen Krise eine Rolle spielen kann, ist eine der heikelsten und gleichzeitig hoffnungsvollsten Fragen der modernen Psychiatrie. Heikel, weil sich Studien an Menschen in einer der vulnerabelsten Lebensphasen vollziehen. Hoffnungsvoll, weil es seit Jahrzehnten kein Medikament gab, das innerhalb von Stunden auf akute Suizidgedanken einwirken konnte. Klassische Antidepressiva können mehrere Wochen brauchen, bis sie voll wirken. Deshalb wird in der akuten Krise engmaschig begleitet, stabilisiert und geschützt. Und deshalb wird parallel nach Wegen gesucht, die schneller ansetzen können.

Was die Wissenschaft seit 2017 systematisch zeigt: Eine einzige subanästhetische Dosis Ketamin kann bei einem Teil der Patienten innerhalb von Stunden zu einer Reduktion suizidaler Gedanken führen. Was sie ebenso klar zeigt: Dieser Effekt ist nicht das Ende einer Behandlung, sondern ein offenes Zeitfenster, in dem die eigentliche Arbeit beginnen kann.

In Studien an stationär behandelten Menschen mit langer Depressionsgeschichte wurde beschrieben, dass sich Suizidgedanken in den Stunden nach einer subanästhetischen Infusion vorübergehend abschwächen können. Beschrieben wird dabei häufig eine Distanzierung: Die Gedanken sind noch vorhanden, drängen sich aber weniger auf. Was danach an Behandlung folgt, entscheidet über den weiteren Verlauf.

Was Suizidalität ist und warum sie ein eigener Notfall ist

Akute Suizidalität wird in der Forschung zunehmend nicht mehr nur als Symptom der Depression betrachtet, sondern als eigenständiges Phänomen mit eigener Neurobiologie. Bei Menschen mit aktiven Suizidgedanken werden veränderte Muster in präfrontalen Regionen, eine dysregulierte HPA-Achsen-Aktivität und erhöhte Marker systemischer Inflammation beschrieben, die teilweise unabhängig vom depressiven Gesamtbild sein können [1] [7].

Das ist klinisch relevant. Denn wenn Suizidalität teilweise eigenständig funktioniert, könnte sie auch eigenständig behandelbar sein, und zwar mit anderen Werkzeugen, anderen Zeithorizonten und anderen Erwartungen als „die Depression behandeln".

Wie Ketamin in der suizidalen Krise wirken kann

Drei Mechanismen werden in der Forschung diskutiert, die zusammen erklären könnten, warum Ketamin sich von klassischen Antidepressiva unterscheidet:

1. Akute Glutamat-Modulation

Über die NMDA-Rezeptor-Blockade kann es zu einer raschen Verschiebung der Glutamat-Dynamik kommen. Tiermodelle zeigen in den Stunden danach eine vermehrte BDNF-Signalgebung, die synaptische Umbauprozesse in präfrontalen Bereichen anstoßen könnte [2]. Beim Menschen ist dieses Bild noch uneinheitlich. Eine kleine Studie fand nach der Infusion sogar einen Abfall des BDNF im Serum, der mit der Abnahme der Suizidgedanken einherging [14]. Der Mechanismus ist also plausibel, aber nicht bewiesen. Diskutiert wird, ob er erklären könnte, warum schon innerhalb des ersten Tages eine messbare Veränderung suizidaler Gedanken auftreten kann.

2. Anti-inflammatorische Effekte

Bei Patienten mit erhöhten inflammatorischen Markern könnte Ketamin diese akut dämpfen [3]. Die deutlichsten Befunde dazu stammen bisher aus Tiermodellen. Beim Menschen sind die Daten heterogener und noch begrenzt. Relevant ist der Gedanke trotzdem, weil Inflammation in Studien mit Suizidalität korreliert [7].

3. Kognitive Defusion und psychologische Distanz

Die dissoziativen Effekte, die häufig als „Nebenwirkung" gelten, könnten Teil der Wirkung sein. Patienten beschreiben oft, dass die intrusiven, repetitiven Suizidgedanken in der akuten Phase „abgekoppelt" wahrnehmbar werden, also als Gedanken, die da sind, aber nicht mehr unbedingt wahr sein müssen.

Was die Studienlage konkret zeigt

Wilkinson Meta-Analyse 2018

Die zentrale Meta-Analyse zur Frage „Ketamin und Suizidalität" wertete Individualdaten aus 10 von 11 identifizierten Vergleichsstudien aus, mit 167 Patientinnen und Patienten, die zu Beginn Suizidgedanken hatten. Sie zeigte eine Reduktion suizidaler Gedanken, die bereits am ersten Tag messbar war und in dieser Auswertung bis zu einer Woche nachweisbar blieb, mit mittleren bis großen Effektstärken. Diese Reduktion war teilweise unabhängig vom antidepressiven Effekt [4]. Die Arbeit hält ausdrücklich fest, dass Daten zur Langzeitsicherheit und zur Frage, ob sich das Suizidrisiko senken lässt, noch fehlen.

Grunebaum RCTs 2017/2018

Bei 80 Patienten mit unipolarer Depression und aktiven Suizidgedanken zeigte sich innerhalb von 24 Stunden eine statistisch signifikante Reduktion im Vergleich zur Midazolam-Kontrolle [5]. Die kleinere Pilotstudie bei bipolarer Depression mit 16 Teilnehmenden wies in dieselbe Richtung, verfehlte die statistische Signifikanz aber knapp [14].

Abbar BMJ 2022

Eine der bisher größten Studien zum Thema, durchgeführt an sieben französischen Universitätskliniken, untersuchte 156 stationär aufgenommene Menschen mit aktuell schweren Suizidgedanken. Sie erhielten zwei jeweils 40 Minuten dauernde Infusionen, die erste zu Beginn, die zweite nach 24 Stunden. Der Hauptmesspunkt lag an Tag 3. Dort waren mehr Teilnehmende in voller Remission der Suizidgedanken (63,0 %) als in der Placebogruppe (31,6 %) [6].

Zwei Einschränkungen gehören dazu, und sie sind wichtig. Der Effekt war vor allem in der bipolaren Untergruppe deutlich. In der Gruppe mit depressiver Störung war er statistisch nicht signifikant. Und nach sechs Wochen war der Unterschied zwischen beiden Gruppen nicht mehr nachweisbar. Menschen mit einer Vorgeschichte von Schizophrenie oder anderen psychotischen Störungen und Menschen mit einer Substanzabhängigkeit waren von dieser Studie ausgeschlossen. Für sie sagt die Studie nichts aus.

Was nicht gezeigt wurde

Keine Studie hat gezeigt, dass Ketamin langfristig die Suizidrate senkt. Was gezeigt wurde, ist die akute Wirkung. Was sich danach an Behandlung anschließt, ist entscheidend dafür, ob das Zeitfenster genutzt werden kann.

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Warum dies niemals Selbstmedikation sein darf

Akute Suizidalität in Eigenregie mit Ketamin behandeln zu wollen, ist eine der gefährlichsten Vorstellungen, die im Internet zirkulieren. Die Gründe sind nicht ideologisch, sie sind klinisch:

• Dissoziation kann in der Krise destabilisierend sein. Ein dissoziatives Erleben kann bei jemandem mit aktuell intrusiven Suizidgedanken die Distanz zur Realität erhöhen, in einer Phase, in der gerade mehr Halt, nicht weniger, gebraucht wird.
• Das Zeitfenster braucht Begleitung. Die Stunden und Tage nach der Infusion sind nicht „Phase der Linderung", sondern „Phase der intensiven psychotherapeutischen Arbeit". Wer diese Phase allein verbringt, verbraucht das Fenster, ohne es zu nutzen.
• Suizidalität braucht Diagnostik. Hinter Suizidgedanken können sehr verschiedene Bilder stehen: schwere Depression, bipolare Mischzustände, posttraumatische Belastung, beginnende Psychose, Substanzentzug. Eine Ketamin-Gabe ohne Differenzialdiagnose kann das falsche Bild verstärken.
• Akute Suizidalität braucht physische Sicherheit. Klinik oder strukturierte Krisenversorgung schaffen einen Schutzraum, der durch keine Medikation ersetzt werden kann.

Risiken, Ausschlussgründe und offene Fragen

Über den möglichen Nutzen wird viel geschrieben. Über die Grenzen zu wenig. Deshalb hier ausdrücklich und nicht weggeklappt:

Akute Nebenwirkungen während und kurz nach der Infusion sind dissoziative Erlebnisse, Blutdruck- und Pulsanstieg, Übelkeit und Schwindel, in seltenen Fällen eine Zunahme psychotischer Symptome. Deshalb gehören eine Überwachung von Kreislauf und Befinden und eine Betreuung nach der Gabe zum Setting [15].

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