Stuhltransplantation: was sie kann, wo sie steht und warum sie kein Selbstversuch ist

Susana Fuentes und ihr Team haben bei neun Menschen aus der Amsterdamer Studie die Stuhlflora vor der Übertragung, danach und über zehn Wochen Nachbeobachtung mit einem phylogenetischen Microarray charakterisiert und mit der ihrer Spender verglichen.

Vor der Behandlung dominierten Proteobacteria und Bacilli bei niedriger Vielfalt. Danach verschob sich das Bild in Richtung Bacteroidetes und Clostridium-Gruppen einschließlich butyratbildender Bakterien und ähnelte dem der Spender. Diese Verschiebung blieb über die gesamte Nachbeobachtung bestehen.

Für dich heißt das: Es wird kein Keim bekämpft. Es wird eine leer gewordene ökologische Nische wieder besetzt. Das ist ein anderer Gedanke als der, den die meisten Menschen mit Darmbehandlung verbinden.

Ein Team um Menno Bénard hat am Amsterdam UMC von Januar 2018 bis August 2021 jeden Schritt des eigenen Spender-Screenings ausgewertet und die Kosten berechnet.

393 Interessierte gingen ins Vorscreening. 202 fielen dort schon heraus. Von den 191, die den ausführlichen Fragebogen ausfüllten, wurden 43 ausgeschlossen. Im Parasiten-Screening fielen 91 von 148 heraus, überwiegend wegen Dientamoeba fragilis und größerer Mengen Blastocystis. In den weiteren Stuhluntersuchungen schieden 18 von 57 aus, hauptsächlich wegen Helicobacter pylori und ESBL-Bildnern. Am Ende waren 38 von 393 zugelassen, also 10 Prozent, bei Kosten von 64.112 Euro für diese 38.

Für dich heißt das: In einer Universitätsklinik fällt neun von zehn Freiwilligen durch. Die Vorstellung, der eigene Partner oder ein Geschwisterkind sei schon irgendwie gesund genug, ist statistisch nicht haltbar.

Nicole Dubois und Kolleginnen haben die Ablehnungsgründe von 7.968 Spenderkandidaten einer Stuhlbank Stufe für Stufe ausgewertet.

Am Ende qualifizierten sich 134 Personen, also 1,7 Prozent. Publizierte Ablehnungsraten von Spenderprogrammen liegen zwischen 90 und 96 Prozent. Die häufigsten Gründe im Vorabcheck waren ein BMI ab 30 (37,0 Prozent), Logistik (20,5 Prozent) und die Reiseanamnese (15,5 Prozent). Trotz bestandenem Vorabcheck wurden beim persönlichen Termin noch 569 von 781 abgelehnt, vorrangig wegen Erkrankungen, die mit dem Mikrobiom in Verbindung gebracht werden. Nur ein kleiner Teil fiel erst im Labor durch.

Für dich heißt das: Die meisten Ablehnungen entstehen nicht durch einen auffälligen Laborwert, sondern durch Gespräch und Untersuchung. Genau diesen Teil kann ein gekaufter Stuhltest zu Hause nicht ersetzen.

Zhi-Dong Jiang und Kollegen gaben 72 Menschen mit mindestens drei Episoden einer Clostridioides-difficile-Infektion doppelblind per Koloskopie entweder frisches, gefrorenes oder gefriergetrocknetes Material aus einem kleinen Spenderpool.

Das Ansprechen über zwei Monate lag bei 100 Prozent für frisch (25 von 25), 83 Prozent für gefroren (20 von 24) und 78 Prozent für lyophilisiert (16 von 23). Frisch gegenüber gefriergetrocknet war statistisch unterschiedlich, P gleich 0,022. Die Vielfalt im Stuhl war bei frisch und gefroren an Tag 7 wiederhergestellt, bei gefriergetrocknet erst an Tag 30.

Für dich heißt das: Wenn schon eine standardisierte Gefriertrocknung im Labor messbar Ansprechen kostet, dann ist die Vorstellung, das lasse sich in einer Küche nachbilden, nicht plausibel.

Dina Kao und ihr Team randomisierten 116 Erwachsene mit wiederkehrender Clostridioides-difficile-Infektion auf Kapseln oder Koloskopie.

In der Per-Protocol-Auswertung lagen beide Gruppen bei 96,2 Prozent, die Differenz betrug null Prozent, die Nichtunterlegenheit war erfüllt. Leichte unerwünschte Ereignisse traten in der Kapselgruppe seltener auf (5,4 gegenüber 12,5 Prozent). 66 Prozent der Kapselgruppe bewerteten die Erfahrung als überhaupt nicht unangenehm, gegenüber 44 Prozent nach Koloskopie.

Für dich heißt das: Die Kapsel ist der angenehmere Weg, medizinisch gleichwertig. Sie ist aber nicht die harmlosere Substanz. Es ist dasselbe Material mit denselben Anforderungen an die Spendertestung, nur anders verpackt.

Els van Nood und ihr Team in Amsterdam randomisierten Menschen mit rezidivierender Clostridioides-difficile-Infektion auf drei Arme: kurzer Vancomycin-Kurs plus Darmspülung plus Infusion von Spendermaterial über eine nasoduodenale Sonde, oder 14 Tage Vancomycin allein, oder Vancomycin plus Darmspülung.

Nach der Zwischenauswertung wurde die Studie gestoppt. 13 von 16 Personen im Infusionsarm (81 Prozent) hatten nach einer einzigen Gabe keine Durchfälle mehr. Von den drei übrigen bekamen alle eine zweite Gabe mit dem Material eines anderen Spenders, zwei davon mit Erfolg, macht 15 von 16 (94 Prozent). Vancomycin allein: 4 von 13 (31 Prozent). Vancomycin plus Spülung: 3 von 13 (23 Prozent). Jeweils P kleiner 0,001. Unerwünschte Ereignisse unterschieden sich nicht, abgesehen von leichtem Durchfall und Krämpfen am Tag der Infusion.

Für dich heißt das: Ein vorzeitiger Abbruch ist hier kein Makel, sondern das Gegenteil. Ein unabhängiges Komitee hält eine Studie an, wenn es unethisch wird, der Kontrollgruppe die überlegene Behandlung weiter vorzuenthalten. Das passiert nicht oft.

Colleen Kelly und Kollegen gaben 46 Menschen mit drei oder mehr Rezidiven nach vollständigem Vancomycin-Kurs per Koloskopie entweder Spendermaterial oder ihren eigenen Stuhl als Kontrolle.

In der Intention-to-treat-Analyse blieben 20 von 22 mit Spendermaterial beschwerdefrei (90,9 Prozent) gegenüber 15 von 24 mit Eigenmaterial (62,5 Prozent), P gleich 0,042. Alle neun Menschen mit Rückfall nach der autologen Gabe waren nach anschließender Spenderübertragung beschwerdefrei. Auffällig: Die autologe Gabe schnitt an den beiden Zentren sehr unterschiedlich ab, 9 von 10 gegenüber 6 von 14.

Für dich heißt das zweierlei. Der Effekt hält auch gegen eine glaubwürdige Scheinbehandlung. Und der Unterschied zwischen den Zentren ist ein früher Hinweis darauf, wie stark die Details des Vorgehens das Ergebnis prägen.

Christian Lodberg Hvas und sein Team in Aarhus verglichen die Übertragung nach kurzem Vancomycin-Kurs mit Fidaxomicin und mit Vancomycin, also mit der besten und der üblichen Antibiotikaoption.

Beim kombinierten Endpunkt aus klinischem Abklingen und negativer Toxin-PCR nach acht Wochen lagen 17 von 24 (71 Prozent) im Transferarm, 8 von 24 (33 Prozent) unter Fidaxomicin und 3 von 16 (19 Prozent) unter Vancomycin. Beim rein klinischen Ansprechen waren es 92 gegenüber 42 gegenüber 19 Prozent. Ein schwerwiegendes Ereignis wurde als möglicherweise mit dem Verfahren zusammenhängend eingestuft.

Für dich heißt das: Der Vergleich ist fair, weil Fidaxomicin nicht der schwächste, sondern der stärkste medikamentöse Gegner ist. Die deutsche Leitlinie hebt genau diese Studie hervor.

Simon Mark Dahl Baunwall und Kollegen haben 45 Studien zur rezidivierenden Clostridioides-difficile-Infektion zusammengefasst, mit GRADE-Bewertung und vorab registriertem Protokoll.

Nach acht Wochen lag der klinische Effekt bei wiederholter Übertragung bei 91 Prozent (95-Prozent-Konfidenzintervall 89 bis 94, 24 Studien, 1.855 Personen), bei einmaliger Übertragung bei 84 Prozent (80 bis 88, 43 Studien, 2.937 Personen). Gegenüber Vancomycin ergab sich eine Number Needed to Treat von 1,5 (1,3 bis 1,9) für die wiederholte Anwendung. Die Evidenz für die wiederholte Anwendung wurde als hochwertig eingestuft.

Für dich heißt das: Eine Number Needed to Treat von 1,5 bedeutet, dass rechnerisch anderthalb Menschen behandelt werden müssen, damit einer zusätzlich davon einen Vorteil hat. Bei vielen vorbeugenden Medikamenten liegt diese Zahl im zwei- bis dreistelligen Bereich. Das ist die Größenordnung, über die wir hier sprechen.

Yvette van Beurden und Kollegen haben alle 39 Menschen nachverfolgt, die zwischen 2010 und 2016 in Amsterdam nach diesem Protokoll behandelt wurden, mit strukturierten Telefoninterviews über 3 bis 68 Monate.

Die primäre Ansprechrate lag bei 82 Prozent. Bei 5 Personen traten prozedurbezogene Komplikationen auf, sämtlich Regurgitation oder Erbrechen. Eine Person starb eine Woche nach der Übertragung an einer Lungenentzündung, ein ursächlicher Zusammenhang mit dem Eingriff konnte nicht ausgeschlossen werden. Langfristig wurden keine Nebenwirkungen berichtet.

Für dich heißt das: Der Weg über den oberen Verdauungstrakt hat eigene Gefahren, vor allem Aspiration. Dieser eine Satz aus der Publikation fehlt auf jeder deutschsprachigen Ratgeberseite, die ich gefunden habe.

Paul Feuerstadt und ein großes Team prüften in der Studie ECOSPOR III ein Präparat aus aufgereinigten Firmicutes-Sporen aus Spendermaterial bei 182 Menschen mit mindestens drei Episoden, nach abgeschlossener Standard-Antibiotikatherapie, drei Tage lang je vier Kapseln gegen Placebo.

Ein Rezidiv innerhalb von acht Wochen trat bei 12 Prozent unter dem Präparat auf gegenüber 40 Prozent unter Placebo. Relatives Risiko 0,32 (0,18 bis 0,58), P kleiner 0,001. Die zugeführten Arten waren schon ab Woche 1 nachweisbar, zusammen mit Gallensäureprofilen, die das Auskeimen von Sporen hemmen. Nebenwirkungen waren überwiegend leicht bis mittelschwer und in beiden Gruppen ähnlich häufig.

Für dich heißt das: Hier ist aus einer biologischen Beobachtung ein definiertes Arzneimittel geworden. Auf dieser Studie beruht die US-Zulassung eines oralen mikrobiombasierten Präparats aus dem Jahr 2023.

Sahil Khanna und Kollegen prüften in PUNCH CD3 ein breit zusammengesetztes Mikrobenkonsortium aus menschlichem Stuhl als einmaligen Einlauf gegen Placebo, bei Erwachsenen mit mindestens einem Rezidiv.

Die modellierte Erfolgsrate lag bei 70,6 gegenüber 57,5 Prozent, der geschätzte Behandlungseffekt bei 13,1 Prozentpunkten, die posteriore Überlegenheitswahrscheinlichkeit bei 0,991. Über 90 Prozent derjenigen mit Erfolg nach acht Wochen hielten dieses Ergebnis bis sechs Monate, und zwar in beiden Gruppen. Behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse waren im Verumarm häufiger, überwiegend leichte Magen-Darm-Beschwerden.

Für dich heißt das: Auch hier gilt der Satz von oben. Bei weniger verzweifelter Ausgangslage schrumpft der Abstand. Auf dieser Studie beruht die US-Zulassung eines mikrobiombasierten Einlaufpräparats aus dem Jahr 2022.

Paul Moayyedi und Kollegen gaben 75 Menschen mit aktiver Colitis ulcerosa sechs Wochen lang wöchentlich einen Einlauf mit Spendermaterial oder mit Wasser.

In Remission kamen 9 von 38 (24 Prozent) gegenüber 2 von 37 (5 Prozent), Risikodifferenz 17 Prozent. Unerwünschte Ereignisse unterschieden sich nicht. Zwei Details sind mindestens so wichtig wie das Hauptergebnis: Die Studie war vom Datenüberwachungskomitee wegen Aussichtslosigkeit vorzeitig gestoppt worden, und 7 der 9 Remissionen entfielen auf das Material eines einzigen Spenders.

Für dich heißt das: Wer nur die 24 gegenüber 5 Prozent zitiert, lässt zwei Drittel der Geschichte weg. Diese Studie ist gleichzeitig ein positives Ergebnis, ein vorzeitiger Abbruch und der Ursprung des Super-Spender-Themas.

Sudarshan Paramsothy und Kollegen in Australien kombinierten eine Koloskopiegabe mit Einläufen an fünf Tagen pro Woche über acht Wochen. Jeder Einlauf stammte aus gepooltem Material von drei bis sieben nicht verwandten Spendern.

Nach acht Wochen erreichten 11 von 41 (27 Prozent) den Endpunkt gegenüber 3 von 40 (8 Prozent), Risikoverhältnis 3,6, P gleich 0,021. Unerwünschte Ereignisse traten in beiden Gruppen bei etwa vier von fünf Personen auf, überwiegend selbstlimitierende Magen-Darm-Beschwerden. Die mikrobielle Vielfalt stieg an und blieb erhöht.

Für dich heißt das: Es waren 40 Einläufe in acht Wochen. Wer sich fragt, ob ein einzelner Eingriff eine chronische Darmentzündung beeinflussen könnte, findet hier die Antwort der Forschung. Und selbst bei dieser Intensität kamen 27 Prozent in Remission.

Aamer Imdad und Kollegen haben für die Cochrane Collaboration alle randomisierten Studien zu diesem Thema bei Colitis ulcerosa und Morbus Crohn zusammengefasst, mit Suche bis Dezember 2022.

Für die Remissionsinduktion bei Colitis ulcerosa ergab sich ein Risikoverhältnis von 1,79 (1,13 bis 2,84) bei niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz. Die endoskopische Remission lag bei 1,45 (0,64 bis 3,29), das Konfidenzintervall schließt also den Nulleffekt ein. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse: 1,77 (0,88 bis 3,55) bei sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit. Zum Remissionserhalt: 2,97 (0,26 bis 34,42), ebenfalls sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit.

Für dich heißt das: Möglicherweise ein Effekt bei aktiver Colitis ulcerosa. Der Langzeitnutzen ist ungeklärt. Und die Sicherheitsfrage ist mit sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit bewertet, was so viel bedeutet wie: Wir können daraus nichts Belastbares ableiten.

Magdy El-Salhy und Kollegen in Norwegen randomisierten 165 Menschen mit Reizdarmsyndrom auf Placebo (eigener Stuhl), 30 Gramm oder 60 Gramm Spendermaterial. Das gesamte Material stammte von einem einzigen, sehr sorgfältig charakterisierten Spender.

Nach drei Monaten sprachen 23,6 Prozent in der Placebogruppe an, 76,9 Prozent in der 30-Gramm-Gruppe und 89,1 Prozent in der 60-Gramm-Gruppe, jeweils P kleiner 0,0001. Erschöpfung und Lebensqualität besserten sich ebenfalls. Die Autoren schließen ausdrücklich, dass ein gut definierter Spender mit günstiger mikrobieller Signatur die Voraussetzung für dieses Ergebnis gewesen sei.

Für dich heißt das: 89 Prozent aus einer Studie mit einem einzigen Spender sind kein Beleg für ein Verfahren. Sie sind der stärkste denkbare Hinweis darauf, dass es an diesem einen Spender gelegen haben könnte.

Gianluca Ianiro und Kollegen fassten fünf randomisierte Studien mit 267 Menschen zusammen und poolten das relative Risiko, nach der Behandlung weiterhin symptomatisch zu sein.

Über alle Studien hinweg lag es bei 0,98 (0,58 bis 1,66), also bei keinem Effekt. Das Muster darunter ist aufschlussreich: Placebokapseln schnitten in zwei gepoolten Studien besser ab als Kapseln mit Spendermaterial (RR 1,96, 1,19 bis 3,20). Spendermaterial per Koloskopie schnitt dagegen besser ab als autologes Material (RR 0,63, 0,43 bis 0,93). Über die Nasojejunalsonde zeigte sich ein Trend (RR 0,69, 0,46 bis 1,02).

Für dich heißt das: Es gibt nicht ein Verfahren mit einem Ergebnis. Applikationsweg und Aufbereitung verändern das Vorzeichen. Und ausgerechnet die Form, die man sich am ehesten selbst besorgen würde, nämlich Kapseln, schnitt schlechter ab als Placebo.

Anne Vrieze und Kollegen gaben Männern mit metabolischem Syndrom randomisiert eine Dünndarminfusion mit Mikrobiota schlanker Spender oder mit ihrer eigenen und maßen die Insulinsensitivität mit der Clamp-Technik.

Sechs Wochen nach der allogenen Infusion stieg die mediane Glukose-Verschwinderate von 26,2 auf 45,3 Mikromol pro Kilogramm und Minute, zusammen mit einer Zunahme butyratbildender Bakterien.

Für dich heißt das: Gemessen wurde ein Laborparameter über sechs Wochen bei einer kleinen Männergruppe. Gewichtsabnahme war nicht Endpunkt und wurde nicht gezeigt.

Jasmohan Bajaj und Kollegen randomisierten Männer mit Leberzirrhose und wiederkehrender hepatischer Enzephalopathie auf Standardtherapie allein oder Standardtherapie plus einen einmaligen Einlauf mit dem Material eines gezielt ausgewählten Spenders, dessen Mikrobiota genau die bei dieser Erkrankung fehlenden Gruppen enthielt.

In der Standardgruppe hatten 8 von 10 Personen insgesamt 11 schwerwiegende Ereignisse, in der Transfergruppe 2 von 10, P gleich 0,02. Fünf Personen der Standardgruppe und keine der Transfergruppe entwickelten eine weitere Episode, P gleich 0,03. Die Kognition besserte sich in der Transfergruppe, in der Standardgruppe nicht.

Für dich heißt das: Interessant ist hier weniger das Ergebnis als die Methode. Der Spender wurde nicht irgendwie gesund ausgewählt, sondern nach seinem mikrobiellen Profil, passend zur Lücke der Empfänger. Und trotzdem: 10 gegen 10 Personen, offenes Design.

Brooke Wilson und Kollegen in Auckland haben die Belege dafür zusammengetragen, dass der Erfolg einer Übertragung von Vielfalt und Zusammensetzung des Spendermaterials abhängen könnte, und dabei das Konzept der Schlüsselarten geprüft.

Ihr Befund: Bei der rezidivierenden Clostridioides-difficile-Infektion ist die Wirksamkeit in den vorliegenden Studien hoch und weitgehend unabhängig davon, wer gespendet hat. Bei chronischen, mit einer Dysbiose verbundenen Erkrankungen ist sie bescheiden und die Antwort sehr viel variabler, und mehrere Studien deuten auf eine Abhängigkeit vom Spender hin. Als Zukunftsmodell schlagen sie eine Übertragung vor, die gezielt zur jeweiligen Lücke passt.