Helicobacter pylori: behandeln oder leben lassen?

Warum ich das schreibe

Bei diesem Keim gibt es zwei Lager, und beide haben Argumente. Was beim Abwägen häufig fehlt, ist genau die Zahl, die du dafür brauchst. In einer westlichen Kohorte mit 371.813 infizierten Menschen lag das Magenkrebsrisiko nach zwanzig Jahren bei 0,65 Prozent. Klein. Und nicht null.

Der Befund kommt meistens nebenbei. Ein Brief nach der Magenspiegelung, eine Zeile im Laborbogen, ein Stuhltest, den jemand selbst bestellt hat. Und dann steht da ein Name, den du vorher höchstens im Vorbeigehen gehört hast.

Helicobacter pylori. Zwei Wörter, die im Internet innerhalb von zehn Minuten in die Nähe von Magenkrebs führen.

Viele Menschen kennen diesen Abend. Auf dem einen Bildschirm steht, dass jeder Magen von diesem Keim befreit gehört. Auf dem nächsten steht, dass wir gerade einen uralten Mitbewohner verlieren und uns dafür Sodbrennen und Allergien einhandeln. Beide Seiten zitieren Studien, beide klingen sicher.

Ich fange deshalb nicht mit einer Beruhigung an und auch nicht mit einer Warnung, sondern mit einer Sortierung. Es gibt Situationen, in denen die Antwort eindeutig ist: ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, ein MALT-Lymphom, der Zustand nach der Abtragung eines Magenfrühkarzinoms, eine Immunthrombozytopenie, eine ungeklärte Eisenmangelanämie. Dort sagen die Leitlinien nicht kann, sondern soll. Und daneben liegt ein breiter Graubereich, in dem sich zwei deutsche Ordinarien seit Jahren öffentlich uneinig sind. Genau dieser Graubereich ist der Grund für diesen Artikel.

0,65 % Magenkrebs innerhalb von 20 Jahren, gemessen an 371.813 infizierten Menschen im Westen

2 bis 3 so viel höher liegt das relative Risiko für das distale Magenkarzinom laut deutscher Leitlinie

72 Menschen müssen behandelt werden, damit rechnerisch ein Magenkarzinom weniger entsteht

Diese drei Zahlen gehören zusammen gelesen. Der Faktor allein macht Angst. Das absolute Risiko allein macht sorglos. Und die Zahl, wie viele Menschen behandelt werden müssen, damit ein einziger profitiert, erklärt, warum die Antwort in Japan anders ausfällt als in Deutschland.

Was dich hier erwartet

Was für ein Bakterium das ist und wie viele Menschen es tragen
Warum es fast immer die Kindheit war, und was das für deine Familie bedeutet
Marshall, Warren und der Selbstversuch, der eine Lehrmeinung kippte
Gastritis, Geschwür, MALT-Lymphom, Magenkarzinom: was er anrichten kann
Was die Behandlung bringt, und warum dieselben sieben Studien zwei Antworten geben
Die Gegenseite der Debatte, fair dargestellt und klar begrenzt
Atemtest, Stuhltest, Biopsie, Serologie, und der häufigste vermeidbare Fehler
Schemata, Resistenzlage, Therapietreue und die Kontrolle danach
Sulforaphan, Mastix, Cranberry, Probiotika: die echten Zahlen
Wer getestet werden sollte, und warum die Entscheidung vor den Test gehört

RCT / Meta randomisiert oder zusammengefasst Human Kohorte, Querschnitt, Register Tier im Modellorganismus gezeigt Übersicht Einordnung ohne eigene Daten

Zuerst und ohne Umweg

Diese Zeichen gehören ärztlich abgeklärt, nicht selbst behandelt

Blut im Stuhl oder schwarzer, klebriger Teerstuhl
Bluterbrechen oder Erbrochenes, das wie Kaffeesatz aussieht
Ungewollter Gewichtsverlust
Fieber ohne erkennbaren Grund
Beschwerden in der Nacht, die dich aufwecken
Anhaltendes Erbrechen oder eine Schluckstörung
Eine neue, anhaltende Änderung der Stuhlgewohnheit ab etwa 45 bis 50 Jahren
Blutarmut, besonders eine Eisenmangelanämie ohne Erklärung
Magenkrebs, Darmkrebs oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung in der engen Familie

Solche Zeichen sind kein Fall für Selbstversuche und kein Fall für einen Test aus dem Internet. Sie gehören zeitnah in ärztliche Hände.

Und wenn es akut ist: Bluterbrechen, schwarzer Teerstuhl zusammen mit Schwäche oder Schwindel, plötzlicher heftiger Bauchschmerz oder ein harter, brettartiger Bauch sind ein Notfall. Dann gilt der Notruf 112 und kein Praxistermin.

Und ein Punkt, der hier besonders zählt: Eine Magenspiegelung wird durch keinen Atemtest und durch keinen Stuhltest ersetzt. Ein negativer Helicobacter-Test sagt nichts darüber, ob die Schleimhaut in Ordnung ist. Wenn eine Endoskopie empfohlen wurde, ist sie durch nichts aus diesem Artikel ersetzbar.

Was dieser Keim ist, wie viele ihn tragen und woher er kommt

Stell dir den Magen als ein Becken mit Salzsäure vor. Der pH-Wert liegt nüchtern bei etwa 1 bis 2. Das ist ein Ort, an dem so gut wie nichts überlebt. Genau deshalb galt der Magen jahrzehntelang als steril.

Helicobacter pylori hat für dieses Becken drei Tricks. Er ist spiralig gebaut und trägt Geißeln, kleine Peitschen, mit denen er sich durch die zähe Schleimschicht bohrt, die auf der Magenwand liegt. Dort unten, direkt an der Zellschicht, ist der pH-Wert fast neutral. Dann produziert er das Enzym Urease, das Harnstoff in Ammoniak und Kohlendioxid spaltet, und Ammoniak puffert die Säure in seiner Umgebung. Er legt sich also eine Wolke aus Basen um sich herum. Und drittens haftet er sich mit Adhäsinen an die Zellen und bleibt.

Diese Urease ist übrigens nicht nur sein Überlebenstrick. Sie ist auch die Grundlage von zwei der wichtigsten Tests, und darauf kommen wir später zurück.

Meta-Analyse, 184 Studien Der häufigste chronische Mitbewohner des Menschen

Eine internationale Gruppe um James Hooi durchsuchte 14.006 Arbeiten und schloss 184 Studien aus 62 Ländern ein, hochgerechnet auf das Jahr 2015.

Etwa 4,4 Milliarden Menschen trugen den Keim. Afrika lag mit 70,1 Prozent an der Spitze, Ozeanien mit 24,4 Prozent am unteren Ende, die Schweiz bei 18,9 Prozent und Nigeria bei 87,7 Prozent.

Für dich heißt das: Das ist kein exotischer Erreger. Mehr als die Hälfte der Menschheit ist besiedelt, und diese Zahl allein sagt über dein persönliches Risiko noch gar nichts.

Hooi JKY, Lai WY, Ng WK et al. Gastroenterology. 2017;153(2):420-429. PMID: 28456631 · DOI: 10.1053/j.gastro.2017.04.022 [Meta-Analyse, k=184]

Für Deutschland nennt die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten eine Prävalenz von 35,3 Prozent, mit einem Vertrauensbereich von 31,2 bis 39,4 Prozent. Innerhalb Europas reicht die Spanne von 18,9 Prozent in der Schweiz bis 86,4 Prozent in Portugal. Die deutschen Einzelkohorten liegen unterschiedlich: 44 bis 48 Prozent Seroprävalenz bei älteren Erwachsenen, 28,9 Prozent bei Blutspendern, und bei deutschen Kindern zwischen sieben und neun Jahren ohne Migrationshintergrund stabil rund 9 Prozent.

Dieser letzte Wert ist der interessanteste. Er zeigt, dass die Zahl über die Generationen sinkt. Wer heute siebzig ist, hat als Kind in einer anderen Welt gelebt: mehr Menschen pro Wohnung, andere sanitäre Verhältnisse, andere Kinderzahlen. Der Keim scheint in Westeuropa langsam von selbst zurückzugehen, ohne dass jemand ihn bekämpft hätte.

Reframe

Eine Prävalenz ist keine Diagnose. Wenn du liest, dass ein Drittel der Deutschen den Keim trägt, dann steht dort nicht, dass ein Drittel der Deutschen krank ist.

Die große Mehrheit bekommt nie eine Komplikation. Was praktisch immer vorliegt, ist eine chronisch aktive Gastritis, also eine Entzündung der Magenschleimhaut. Sie tut meist nicht weh. Ob daraus je etwas anderes wird, entscheidet nicht die Anwesenheit des Keims allein, sondern das Zusammenspiel aus Bakterienstamm, Immunantwort, Alter, Rauchen, Ernährung und Genetik.

Woher der Keim kommt, und warum es meistens die Kindheit war

Fast alle Infektionen entstehen in den ersten Lebensjahren. Nicht am Buffet, nicht im Urlaub, nicht durch schlechtes Essen. Sondern im eigenen Haushalt, meist vor dem sechsten Geburtstag.

Kohorte, Kinder über 5 Jahre Das Geschwisterkind als wichtigstes Reservoir

Khitam Muhsen und Kolleginnen testeten Kinder im Vorschulalter per Stuhlantigen und wiederholten die Untersuchung Jahre später im Schulalter, dazu Mütter und Geschwister.

Die Prävalenz stieg von 49,7 auf 58,9 Prozent. 49,3 Prozent der Kinder hatten eine anhaltende Infektion, 10,0 Prozent kamen neu dazu, und genau ein einziges Kind verlor den Keim spontan. Die einzige Variable, die eine frühe und anhaltende Infektion vorhersagte, war ein infiziertes Geschwisterkind.

Für dich heißt das: Wenn du den Keim als Erwachsener findest, trägst du ihn mit hoher Wahrscheinlichkeit seit Jahrzehnten. Und er geht praktisch nie von allein wieder weg.

Muhsen K, Athamna A, Bialik A, Alpert G, Cohen D. Helicobacter. 2010;15(2):108-113. PMID: 20402813 · DOI: 10.1111/j.1523-5378.2010.00746.x [Kohorte, Längsschnitt]

Für Deutschland gibt es dazu eine passende Zahl: In der ESTHER-Kohorte im Saarland mit 9.444 Menschen zwischen 50 und 74 Jahren stieg die Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit der Geschwisterzahl, von einer Odds Ratio von 1,45 bei vier Geschwistern bis 1,84 bei sieben oder mehr (Gao L et al. Int J Epidemiol. 2010;39(1):129-134. PMID: 19596750 · DOI: 10.1093/ije/dyp250, [Kohorte, n=9.444]). Das ist eine Frage deiner Biografie und deiner Kindheit, nicht deiner Hygiene. Niemand hat hier etwas falsch gemacht.

Die häufigste Anschlussfrage lautet: Stecke ich meinen Partner an, meine Kinder, meine Enkel. Eine Ansteckung im Erwachsenenalter ist selten, und die Reinfektionsrate nach erfolgreicher Behandlung liegt in entwickelten Ländern laut Leitlinie unter 1 Prozent pro Jahr. Für Kinder gilt eine eigene Regel: Die deutsche Leitlinie rät von einer Test-and-Treat-Strategie im Kindesalter ausdrücklich ab, hält die Serologie bei Kindern für ungeeignet und verlangt vor einer ersten Therapie eine Resistenztestung.

Und jetzt weißt du, warum die Antwort auf die Frage nach der Herkunft fast immer in deiner Kindheit liegt und nicht in deinem Kühlschrank.

Marshall, Warren und der Selbstversuch, der eine Lehrmeinung kippte

Bis in die achtziger Jahre war die Sache klar. Ein Magengeschwür entstand durch Stress und zu viel Säure. Man behandelte mit Schonkost, mit Ruhe, mit Säurehemmern, manchmal mit einer Operation. Und man wartete auf das nächste Geschwür, denn es kam meistens. Dass in einem Magen Bakterien leben könnten, galt als abwegig.

Erstbeschreibung, 1984 58 von 100 Biopsien

Barry Marshall und Robin Warren untersuchten in Perth Antrum-Biopsien von 100 aufeinanderfolgenden Menschen, die eine Magenspiegelung bekamen.

In 58 von 100 Proben fanden sie spiralige oder gebogene Stäbchen. Aus elf Biopsien ließ sich das Bakterium anzüchten. Es war bei fast allen Menschen mit aktiver chronischer Gastritis, Zwölffingerdarmgeschwür oder Magengeschwür vorhanden.

Für dich heißt das: Diese eine Publikation hat den Blick auf eine Volkskrankheit umgedreht. Aus einer Stresskrankheit wurde eine Infektionskrankheit.

Marshall BJ, Warren JR. Lancet. 1984;1(8390):1311-1315. PMID: 6145023 · DOI: 10.1016/s0140-6736(84)91816-6 [Historisch, Case Series]

Der Fachwelt genügte das nicht. Ein Bakterium, das man in kranken Mägen findet, kann Ursache sein oder Mitfahrer. Um das zu trennen, gibt es seit Robert Koch eine Regel: Man muss zeigen, dass der Erreger die Krankheit im gesunden Organismus auslöst. Nur wollte niemand freiwillig eine Bakterienkultur trinken.

Selbstversuch, 1985 Am zehnten Tag eine Gastritis

Barry Marshall und seine Arbeitsgruppe beschrieben den Versuch, die Kochschen Postulate für dieses Bakterium zu erfüllen. Ein Freiwilliger mit unauffälliger Magenschleimhaut nahm die Kultur oral zu sich.

Es entwickelte sich über vierzehn Tage eine milde Erkrankung. Am zehnten Tag lag eine feingeweblich gesicherte Gastritis vor, die bis zum vierzehnten Tag weitgehend abgeklungen war.

Für dich heißt das: Der Freiwillige war Marshall selbst. Zwanzig Jahre später bekamen er und Warren den Nobelpreis für Medizin.

Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, Glancy RJ. Med J Aust. 1985;142(8):436-439. PMID: 3982345 · DOI: 10.5694/j.1326-5377.1985.tb113443.x [Historisch, Case Report]

Reframe

Das Interessante an dieser Geschichte ist nicht die Anekdote mit dem Glas. Es ist die Zeitspanne.

Eine Lehrmeinung kann jahrzehntelang stabil sein, von klugen Menschen getragen werden, in jedem Lehrbuch stehen und trotzdem an einer entscheidenden Stelle nicht stimmen. Der Weg zur Korrektur führte dabei nicht über Empörung, sondern über Biopsien, eine Kultur und einen Menschen, der bereit war, seine eigene Vermutung zu testen. Wer diese Geschichte kennt, wird vorsichtig damit, eine offene Frage für erledigt zu erklären. Und wer sie zu Ende liest, wird auch vorsichtig damit, aus einer offenen Frage voreilig eine Handlungsanweisung zu machen.

Und jetzt weißt du, warum ich in diesem Text zwei Dinge gleichzeitig tue: die Datenlage klar benennen und die offenen Ränder sichtbar lassen.

Was er anrichten kann, und wie oft

Die ehrlichste Antwort hat zwei Teile. Bei der Mehrheit der Menschen: nichts, was je auffällt. Bei einer Minderheit: eine Kette von Ereignissen, die über Jahrzehnte läuft.

Der Regelfall ist die chronisch aktive Gastritis. Sie liegt bei praktisch allen Infizierten vor und macht meist keine Beschwerden. Von dort führen mehrere Wege weg, und welchen ein Mensch nimmt, hängt auch davon ab, welchen Teil des Magens die Entzündung betont.

Wie aus einer stummen Entzündung ein Problem werden kann

Die Kaskade, vereinfacht in fünf Schritten

Der Keim setzt sich unter der Schleimschicht fest und löst eine dauerhafte Entzündungsantwort aus.
Betont die Entzündung den unteren Magenabschnitt, steigt die Säureproduktion eher an. Das begünstigt das Zwölffingerdarmgeschwür.
Betont sie den Magenkörper, geht die Säureproduktion über die Jahre eher zurück. Die Drüsen schwinden, es entsteht eine atrophische Gastritis.
Auf diesem Boden kann sich das Gewebe umbauen, hin zu einem Zelltyp, der eher in den Darm gehört. Das nennt man intestinale Metaplasie.
Aus dem umgebauten Gewebe können sich über weitere Jahre Zellveränderungen und im ungünstigsten Fall ein Karzinom entwickeln.

Diese Abfolge ist seit den achtziger Jahren als Correa-Kaskade beschrieben. Wichtig für die Einordnung: Sie läuft über Jahrzehnte, sie läuft nicht bei allen, und sie ist an den einzelnen Stufen unterschiedlich gut beeinflussbar.

Eine wichtige Abgrenzung

Nicht jede atrophische Gastritis geht auf Helicobacter pylori zurück. Es gibt auch die autoimmune Form, bei der sich das Immunsystem gegen die säurebildenden Zellen des Magenkörpers richtet. Sie kann zu einem Vitamin-B12-Mangel und zur perniziösen Anämie führen und wird über Antikörper und Vitamin-B12-Werte gesucht, nicht über einen Helicobacter-Test. Bei einer nachgewiesenen Atrophie und bei einer ungeklärten Anämie gehört diese zweite Möglichkeit mit abgeklärt.

Das Geschwür: der am besten begründete Teil des Themas

Am wenigsten umstritten ist das peptische Ulkus, also das Geschwür in Magen oder Zwölffingerdarm. Wer eines hatte und den Keim behält, bekommt nach den vorliegenden Daten häufig ein neues.

Ein Punkt, der hier hingehört: Helicobacter pylori ist nicht die einzige Ursache eines Geschwürs. Die zweite große Gruppe sind Schmerzmittel aus der NSAR-Gruppe wie Ibuprofen und Diclofenac sowie ASS, oft über lange Zeit und oft ohne Magenschutz eingenommen. Wenn dein Helicobacter-Test negativ ist und die Beschwerden bleiben, gehört deine Schmerzmittel-Einnahme mit auf den Tisch. Und wenn beides zusammenkommt, gehören auch beide Risiken angesprochen.

Cochrane, 55 RCTs 64,4 Prozent gegenüber 12,9 Prozent

Alexander Ford und Kolleginnen werteten für Cochrane 55 randomisierte Studien zur Rückfallverhütung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren aus.

Ohne Eradikation kam das Zwölffingerdarmgeschwür bei 64,4 Prozent zurück, mit Eradikation bei 12,9 Prozent, relatives Risiko 0,20. Beim Magengeschwür lagen die Zahlen bei 52,4 gegenüber 16,3 Prozent.

Für dich heißt das: Bei nachgewiesenem Geschwür ist die Behandlung des Keims der am besten begründete Teil des ganzen Themas, und die Leitlinien empfehlen sie deshalb mit soll. Ein ehrlicher Zusatz gehört daneben: Die Cochrane-Autoren stufen die Sicherheit genau dieser Zahlen selbst als niedrig ein, weil viele der alten Studien methodisch schwach sind. Eine klare Empfehlungsrichtung und eine ehrlich benannte Datenqualität schließen sich nicht aus.

Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4(4):CD003840. PMID: 27092708 · DOI: 10.1002/14651858.CD003840.pub5 [Meta-Analyse, Cochrane, k=55]

Das MALT-Lymphom: die Krebsform, bei der die Leitlinien zuerst an den Keim denken

Das MALT-Lymphom des Magens ist selten. Es ist aber der stärkste Einzelbeleg dafür, dass dieser Keim mehr ist als ein stiller Mitbewohner. Die deutsche Leitlinie gibt das relative Risiko mit etwa Faktor 6 an.

Systematischer Review, n=1.408 Drei von vier kommen in Remission

Angelo Zullo und Kolleginnen werteten 32 Studien mit 1.408 Menschen aus, die ein frühes MALT-Lymphom ausschließlich mit einer Eradikationstherapie behandelt bekamen.

77,5 Prozent erreichten eine komplette Remission, im Stadium I 78,4 Prozent, im Stadium II1 nur 55,6 Prozent. Rückfälle traten bei 7,2 Prozent auf.

Für dich heißt das: Beim frühen MALT-Lymphom kann die Eradikationstherapie nach den vorliegenden Daten in vielen Fällen an erster Stelle stehen, noch vor Bestrahlung oder Chemotherapie. Diese Entscheidung trifft immer eine hämatologisch-onkologische Behandlung, und die Nachsorge bleibt in jedem Fall nötig. Zur Behandlung dieser Erkrankung selbst darf ich mich hier öffentlich nicht weiter äußern, sprich mich im Gespräch an.

Zullo A, Hassan C, Cristofari F et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(2):105-110. PMID: 19631287 · DOI: 10.1016/j.cgh.2009.07.017 [Systematischer Review, k=32]

Die Erstbeschreibung ist eine der kürzesten und folgenreichsten Arbeiten der Gastroenterologie: Sechs Menschen mit gesichertem niedriggradigem MALT-Lymphom bekamen eine Antibiotikatherapie, bei allen sechs verschwand der Keim, bei fünf zeigte die Kontrollbiopsie kein Lymphom mehr (Wotherspoon AC et al. Lancet. 1993;342(8871):575-577. PMID: 8102719 · DOI: 10.1016/0140-6736(93)91409-f, [Historisch, Case Series]).

Das Magenkarzinom: die Einstufung und die Größenordnung

1994 stufte die Internationale Agentur für Krebsforschung der Weltgesundheitsorganisation Helicobacter pylori als Karzinogen der Klasse 1 ein, also in die höchste Kategorie. Die aktualisierte Bewertung nennt ihn den kausalen und wichtigsten Risikofaktor des Magenkarzinoms, und etwa 90 Prozent der Karzinome außerhalb des Mageneingangs werden weltweit dieser Infektion zugeschrieben.

Diese Einstufung sagt etwas über die Stärke des Zusammenhangs, nicht über dein persönliches Risiko. Genau an dieser Stelle lohnt es sich, zweimal hinzusehen.

Kohorte, n=1.526 36 von 1.246 und 0 von 280

Naomi Uemura und Kolleginnen begleiteten in Japan 1.526 Menschen, 1.246 davon infiziert und 280 nicht, mit Endoskopie und Biopsie über im Mittel 7,8 Jahre.

Magenkarzinome traten bei 36 der 1.246 Infizierten auf, also 2,9 Prozent, und bei keinem einzigen der 280 Nichtinfizierten. Schwere Atrophie, korpusbetonte Gastritis und intestinale Metaplasie lagen deutlich höher.

Für dich heißt das: Ohne den Keim gab es in dieser Kohorte praktisch kein Magenkarzinom. Und mit dem Keim entschied der Zustand der Schleimhaut, nicht die Infektion allein.

Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S et al. N Engl J Med. 2001;345(11):784-789. PMID: 11556297 · DOI: 10.1056/NEJMoa001999 [Kohorte, prospektiv, n=1.526]

Diese japanische Zahl ist berühmt, und viele Texte hören hier auf. Ich stelle die westliche Zahl bewusst direkt daneben.

Kohorte, n=371.813 Die Zahl, die beim Abwägen fehlt

Shria Kumar und Kolleginnen werteten die Daten der amerikanischen Veteranenversorgung aus: 371.813 Menschen mit dokumentierter Helicobacter-Diagnose zwischen 1994 und 2018, medianes Alter 62 Jahre.

Die kumulative Inzidenz des distalen Magenkarzinoms lag bei 0,37 Prozent nach 5 Jahren, 0,50 Prozent nach 10 und 0,65 Prozent nach 20 Jahren. Höheres Alter, Rauchen und bestimmte Herkunftsgruppen lagen darüber, Frauen deutlich darunter.

Für dich heißt das: In einer westlichen Bevölkerung liegt das absolute Zwanzig-Jahres-Risiko bei etwa 0,65 Prozent, also bei sechs bis sieben von tausend infizierten Menschen. Das ist eine andere Erzählung als die 90 Prozent, und beide Zahlen sind korrekt.

Kumar S, Metz DC, Ellenberg S, Kaplan DE, Goldberg DS. Gastroenterology. 2020;158(3):527-536.e7. PMID: 31654635 · DOI: 10.1053/j.gastro.2019.10.019 [Kohorte, n=371.813]

Warum die Zahlen zwischen Japan und Deutschland so weit auseinanderliegen, hat mindestens drei Gründe: die Häufigkeit von Magenkrebs in der Ausgangsbevölkerung, die Ernährungsgeschichte mit Salz und konservierten Speisen, und die Bakterienstämme selbst. Bei CagA-positiven Stämmen lag die Odds Ratio in einer Übersicht von Autoren der Krebsforschungsagentur bei 2,87 gegenüber 2,31 für die Infektion an sich, und die deutsche Leitlinie nennt für dauerhaft nachweisbare CagA-Antikörper ein 18- bis 20-fach erhöhtes Risiko (Park JY et al. Toxins (Basel). 2018;10(4):163. PMID: 29671784 · DOI: 10.3390/toxins10040163, [Übersicht, Review]). Der Keim ist also nicht eine Sache, sondern eine Familie von Stämmen mit unterschiedlicher Aggressivität.

Übersicht, Modellierung Beides gilt gleichzeitig

Weltweit riesig, in Deutschland klein

Eine Modellierung im Auftrag der Weltgesundheitsorganisation zeigt es in einer Zahl: Von 14 Millionen neuen Krebsfällen im Jahr 2012 gingen 2,2 Millionen auf Infektionen zurück, und Helicobacter pylori war mit 770.000 Fällen der wichtigste einzelne Erreger. Der zurechenbare Anteil lag jedoch unter 5 Prozent in Teilen West- und Nordeuropas und über 50 Prozent in Teilen Afrikas südlich der Sahara (Plummer M et al. Lancet Glob Health. 2016;4(9):e609-e616. PMID: 27470177 · DOI: 10.1016/S2214-109X(16)30143-7, [Modellierung, Übersicht]).

Das ist kein Widerspruch, sondern Epidemiologie. Ein starker relativer Effekt auf eine seltene Erkrankung bewegt wenige Menschen, derselbe Effekt auf eine häufige Erkrankung sehr viele. Und daraus folgt die deutsche Zurückhaltung beim flächendeckenden Screening. Sie ist keine Nachlässigkeit, sondern eine Rechnung.

Zwei Testanlässe, die viele überraschen

Neben den Magenbeschwerden denken auch ganz andere Fachrichtungen an diesen Keim. Die deutsche Leitlinie nennt die Immunthrombozytopenie, also einen Mangel an Blutplättchen durch eine Immunreaktion, und die ungeklärte oder therapieresistente Eisenmangelanämie. In beiden Fällen lautet die Empfehlung soll.

Zur Eisenmangelanämie gehört ein ehrlicher Zusatz: Die Leitlinie führt Meta-Analysen mit Odds Ratios zwischen 1,33 und 2,22 an und hält gleichzeitig fest, dass in fünf randomisierten Studien die Eradikation Hämoglobin und Ferritin nicht bedeutsam verbesserte. Warum Eisen im Darm überhaupt verloren gehen oder nicht ankommen kann, steht im Artikel zu Eisenmangel und Aufnahmestörung.

Ein zweiter Punkt gehört genau hierher, weil er bei dieser Konstellation oft untergeht. Hinter einer ungeklärten Eisenmangelanämie kann auch eine Zöliakie stecken, und beide Abklärungen laufen oft nebeneinander. Wichtig ist dabei die Reihenfolge: Wer auf eigene Faust glutenfrei isst, bevor die Zöliakie-Diagnostik gelaufen ist, kann sich die Diagnose unmöglich machen, denn Antikörper im Blut und Gewebeprobe können unter glutenfreier Kost falsch negativ ausfallen. Also erst testen lassen, dann umstellen, und die Umstellung ärztlich begleiten. Wie diese Abklärung abläuft, steht im Artikel zu Zöliakie erkennen.

Ein kleiner Zusammenhang findet sich außerdem zum Dickdarmkrebs: In der deutschen DACHS-Studie lag die Odds Ratio nach voller Adjustierung bei 1,18 (Zhang Y et al. Am J Epidemiol. 2012;175(5):441-450. PMID: 22294430 · DOI: 10.1093/aje/kwr331, [Fall-Kontroll, Kohorte, n=3.381]). Das ist eine Beobachtung und kein Kausalbeweis. Und wenn der Test negativ ist und die Beschwerden bleiben, lohnt der Blick in den Text zum Reizmagen und zur funktionellen Dyspepsie.

Und jetzt weißt du, warum die Frage nicht lautet, ob dieser Keim gefährlich sein kann, sondern wie groß die Gefahr für dich persönlich ist.

Was die Behandlung dem Krebsrisiko bringen kann

Jetzt kommt der Kern. Wenn die Infektion das Risiko erhöht, senkt dann ihre Behandlung das Risiko wieder. Und wenn ja, um wie viel.

Diese Frage ist besser untersucht, als die meisten vermuten. Sie lässt sich nur nicht mit einer einzigen Zahl beantworten.

Cochrane, 7 RCTs, n=8.323 Die Referenzanalyse

Alexander Ford und Kolleginnen fassten sieben randomisierte Studien mit 8.323 gesunden, beschwerdefreien, infizierten Erwachsenen zusammen, mit Nachbeobachtungen von zwei bis 22 Jahren.

Die Magenkrebs-Inzidenz sank auf ein relatives Risiko von 0,54, die Magenkrebs-Sterblichkeit auf 0,61. Die Gesamtsterblichkeit blieb mit 0,97 praktisch unverändert. Sechs der sieben Studien stammten aus Asien.

Für dich heißt das: Der Nutzen ist real und belegt. Die Autoren schreiben aber selbst dazu, dass sich das nicht ohne Weiteres auf andere Bevölkerungen übertragen lässt.

Ford AC, Yuan Y, Forman D, Hunt R, Moayyedi P. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD005583. PMID: 32628791 · DOI: 10.1002/14651858.CD005583.pub3 [Meta-Analyse, Cochrane, k=7]

Und jetzt ein Teil, der in Publikumstexten selten auftaucht. Dieselben sieben Studien, mit einem anderen statistischen Modell ausgewertet.

Bayesianische Meta-Analyse, n=7.303 Dieselben Daten, ein anderes Fazit

Teruhiko Terasawa und Kolleginnen rechneten die vorhandenen randomisierten Studien in einem bayesianischen Modell mit Konkurrenzrisiken neu durch, 7.303 Erwachsene.

Das Hazard Ratio lag bei 0,65, mit einem Glaubwürdigkeitsintervall von 0,41 bis 1,0. Die Null lag also am Rand. Die Autoren formulierten, die Evidenz reiche weder aus, um die Wirksamkeit zu stützen, noch um sie zu widerlegen.

Für dich heißt das: Zwei kompetente Teams, dieselben sieben Studien, zwei unterschiedlich starke Schlussfolgerungen. Das ist keine Schwäche der Wissenschaft, sondern ihre Ehrlichkeit über den eigenen Unsicherheitsbereich.

Terasawa T, Hamashima C, Kato K et al. BMJ Open. 2019;9(9):e026002. PMID: 31542733 · DOI: 10.1136/bmjopen-2018-026002 [Meta-Analyse, bayesianisch, k=7]

Reframe

Wenn dir zwei Ärztinnen zu derselben Frage etwas Unterschiedliches sagen, ist selten eine von beiden schlecht informiert. Meistens gewichten sie dieselben Daten anders.

Die eine sieht eine Cochrane-Analyse mit klarem Ergebnis. Die andere sieht ein Intervall, das die Null berührt, und sechs von sieben Studien aus einer Weltregion mit ganz anderer Krebshäufigkeit. Genau diese Debatte läuft auch in Deutschland zwischen zwei namhaften Gastroenterologen, öffentlich und seit Jahren. Du darfst wissen, dass sie existiert.

Wie viel Nutzen steckt nun konkret in einer Behandlung. Dafür gibt es eine Kennzahl, die ich sehr mag, weil sie ehrlich ist: die Zahl der Menschen, die man behandeln muss, damit ein einziger davon profitiert.

Übersichtsarbeit 72 und 135

Marino Venerito, Alexander Ford, Theodore Rokkas und Peter Malfertheiner fassten die aktualisierten Meta-Analysen und Kohortendaten zur Vorbeugung des Magenkarzinoms zusammen.

Bei gesunden Menschen senkte die Eradikation Inzidenz und Sterblichkeit bedeutsam, mit einer Number Needed to Treat von 72 für die Inzidenz und 135 für die Sterblichkeit. Zur Einordnung: Diese Arbeit ist eine Übersicht, die Zahlen 72 und 135 stammen aus einer dort referierten aktualisierten Meta-Analyse.

Für dich heißt das: In einer Hochrisikoregion ist das ein starkes Argument. In Deutschland mit deutlich niedrigerer Magenkrebs-Häufigkeit verschiebt sich diese Rechnung nach oben.

Venerito M, Ford AC, Rokkas T, Malfertheiner P. Helicobacter. 2020;25 Suppl 1:e12740. PMID: 32918347 · DOI: 10.1111/hel.12740 [Meta-Analyse, Übersicht]

Zwei Gruppen, in denen die Datenlage sehr klar ist

RCT, doppelblind, n=1.676 Wenn Magenkrebs in der engen Familie vorkommt

Il Ju Choi und Kolleginnen randomisierten 1.838 infizierte erstgradige Angehörige von Magenkrebspatienten auf eine Eradikationstherapie oder Placebo und beobachteten im Median 9,2 Jahre.

Magenkrebs trat bei 10 von 832 Behandelten auf, also 1,2 Prozent, gegenüber 23 von 844 unter Placebo, also 2,7 Prozent. Bei tatsächlich erfolgreicher Eradikation lag die Rate bei 0,8 gegenüber 2,9 Prozent. Nebenwirkungen traten bei 53,0 gegenüber 19,1 Prozent auf, durchweg mild.

Für dich heißt das: Wenn Magenkrebs bei Eltern, Geschwistern oder Kindern vorkam, ist die Frage nach Test und Behandlung keine Geschmackssache mehr. Und die Nebenwirkungszahl gehört daneben, damit die Entscheidung mit offenen Augen fällt.

Choi IJ, Kim CG, Lee JY et al. N Engl J Med. 2020;382(5):427-436. PMID: 31995688 · DOI: 10.1056/NEJMoa1909666 [RCT, doppelblind, n=1.676]

RCT, n=396 Nach der Abtragung eines Frühkarzinoms

Dieselbe Arbeitsgruppe randomisierte 470 Menschen nach endoskopischer Abtragung eines Magenfrühkarzinoms oder eines hochgradigen Adenoms auf Eradikation oder Placebo, Nachbeobachtung im Median 5,9 Jahre.

Ein zweites, zeitlich versetztes Karzinom trat bei 7,2 gegenüber 13,4 Prozent auf. Die Atrophie an der kleinen Kurvatur besserte sich bei 48,4 gegenüber 15,0 Prozent.

Für dich heißt das: Auch nach einer bereits entfernten Krebsvorstufe kann sich die Schleimhaut noch erholen. Das ist das stärkste Gegenargument gegen die Vorstellung, ab einem bestimmten Punkt lohne sich nichts mehr.

Choi IJ, Kook MC, Kim YI et al. N Engl J Med. 2018;378(12):1085-1095. PMID: 29562147 · DOI: 10.1056/NEJMoa1708423 [RCT, n=396]

Gibt es einen Punkt, ab dem es zu spät ist

Diese Frage gilt in vielen Foren als ausgemacht. Sie ist es nicht. Eine Meta-Analyse aus zehn Auswertungen von acht randomisierten Studien mit 7.955 Menschen fand insgesamt ein relatives Risiko von 0,64. Bei Menschen ohne intestinale Metaplasie fiel es auf 0,25, bei bereits vorhandener Metaplasie oder Dysplasie lag es bei 0,88 und damit ohne nachweisbaren Vorteil (Chen HN et al. Gastric Cancer. 2016;19(1):166-175. PMID: 25609452 · DOI: 10.1007/s10120-015-0462-7, [Meta-Analyse, k=8]).

Die deutsche Leitlinie hält dieser Subgruppenanalyse ausdrücklich entgegen, dass das Argument, jenseits des fünfzigsten Lebensjahres sei die Kaskade nicht mehr umkehrbar, als widerlegt gelten kann. Und Choi zeigte 2018 eine Besserung des Atrophiegrades sogar nach einem bereits entfernten Frühkarzinom. Beide Seiten gehören nebeneinander, und beide stehen hier.

Eine Einordnung liefert die ostasiatische Datenlage. Dort lagen die Inzidenzen der Kontrollgruppen bei 272,7 pro 100.000 Personenjahre bei atrophischer Gastritis und bei 1.790,7 pro 100.000 Personenjahre nach einer Krebsoperation (Sugimoto M, Murata M, Yamaoka Y. World J Gastroenterol. 2020;26(15):1820-1840. PMID: 32351296 · DOI: 10.3748/wjg.v26.i15.1820, [Meta-Analyse, Kohorte]). Bei solchen Ausgangszahlen bewegt eine relative Halbierung sehr viele Menschen. In Deutschland ist die Ausgangszahl kleiner, und derselbe relative Effekt bewegt entsprechend weniger.

Der Satz, der alles zusammenhält

In der großen Veteranenkohorte war nur die bestätigte Eradikation mit einem deutlich niedrigeren späteren Magenkrebsrisiko verbunden, die behandelte Gruppe ohne Erfolgsnachweis nicht. Das ist eine rückblickende Beobachtung und kein Beweis, dass die Kontrolle selbst schützt. Sie ist aber ein starkes Argument dafür, den Erfolg überhaupt zu prüfen. Wer sich für die Therapie entscheidet, entscheidet sich damit auch für die Kontrolle danach.

Und jetzt weißt du, warum die Frage nach dem Nutzen nicht mit einer einzigen Prozentzahl beantwortbar ist, sondern davon abhängt, in welcher Gruppe du stehst.

Die andere Seite: verlieren wir einen alten Mitbewohner?

Es gibt eine zweite Erzählung zu diesem Keim, und sie kommt nicht aus dem Internet, sondern aus der Forschung. Helicobacter pylori begleitet den Menschen seit Zehntausenden von Jahren, so legen es genetische Analysen nahe, und seine Varianten folgen offenbar den menschlichen Wanderungswegen. Und innerhalb weniger Generationen verschwindet er in den westlichen Ländern.

Parallel dazu haben Refluxkrankheit, Barrett-Ösophagus, Speiseröhrenkrebs, Asthma und Allergien in denselben Ländern zugenommen. Die Frage, die daraus folgt, ist legitim: Verlieren wir da etwas. Ich führe diese Debatte hier, weil die deutsche Leitlinie sie selbst führt. Und ich führe sie so, dass am Ende klar ist, wo die Daten aufhören.

Meta-Analyse, n=1.354.369 Barrett-Ösophagus und der Keim

Shengnan Ma und Kolleginnen fassten 24 Studien mit insgesamt 1.354.369 Teilnehmenden zu der Frage zusammen, wie häufig Menschen mit Barrett-Ösophagus den Keim tragen.

Menschen mit Barrett waren seltener infiziert, Odds Ratio 0,53. Bei CagA-positiven Stämmen war der umgekehrte Zusammenhang noch deutlicher, Odds Ratio 0,25, während CagA-negative Stämme keinen Zusammenhang zeigten.

Für dich heißt das: Der Zusammenhang zeigt tatsächlich in die andere Richtung, und er ist groß. Was er nicht sagt: was passiert, wenn man den Keim behandelt.

Ma S, Guo X, Wang C et al. Ther Adv Chronic Dis. 2022;13:20406223221117971. PMID: 36034104 · DOI: 10.1177/20406223221117971 [Meta-Analyse, k=24]

Netzwerk-Meta-Analyse, k=16 Und genau hier endet der Zusammenhang

Ahmed Edhi und Kolleginnen prüften, ob die Infektion den Weg von der Refluxkrankheit über den Barrett-Ösophagus bis zum Speiseröhrenkrebs beeinflusst.

Infizierte hatten ein um 46 Prozent geringeres Risiko für ein Adenokarzinom der Speiseröhre, Odds Ratio 0,54. Bei Menschen, die bereits einen Barrett-Ösophagus hatten, war die Infektion jedoch nicht mit dem Fortschreiten zum Karzinom verbunden, Odds Ratio 0,91 und damit nicht bedeutsam.

Für dich heißt das: Das ist die präziseste Arbeit zu dieser Frage, und sie zieht die Grenze selbst. Sobald der Barrett da ist, macht der Keim keinen messbaren Unterschied mehr.

Edhi A, Gangwani MK, Aziz M et al. Minerva Gastroenterol (Torino). 2024;70(4):454-462. PMID: 38727697 · DOI: 10.23736/S2724-5985.24.03609-X [Meta-Analyse, Netzwerk, k=16]

Zu Asthma und Allergien gibt es eine oft zitierte Querschnittsanalyse mit 7.412 Teilnehmenden einer großen amerikanischen Gesundheitsuntersuchung: Bei den 3- bis 13-Jährigen lag die Odds Ratio für aktuelles Asthma bei 0,41, auch für Giemen, allergischen Schnupfen und Ekzem fanden sich umgekehrte Zusammenhänge (Chen Y, Blaser MJ. J Infect Dis. 2008;198(4):553-560. PMID: 18598192 · DOI: 10.1086/590158, [Querschnitt, Kohorte, n=7.412]). Ein Querschnitt ist die schwächste Bauform, wenn es um Ursache und Wirkung geht, und er sagt nichts darüber, was eine Behandlung bewirken würde.

Tierstudie, Maus Ein sauber gezeigter Mechanismus, in Mäusen

Isabelle Arnold und Kolleginnen infizierten Mäuse mit Helicobacter pylori und lösten anschließend allergisches Asthma aus, teils bei neugeborenen, teils bei älteren Tieren, mit und ohne anschließende Eradikation.

Die infizierten Tiere zeigten weniger Atemwegsüberempfindlichkeit und weniger Gewebsentzündung. Der Schutz war bei früh infizierten Tieren am stärksten, fiel nach einer Eradikation weg und hing an regulatorischen T-Zellen: Ihre Entfernung hob ihn auf, ihre Übertragung gab ihn an nicht infizierte Tiere weiter.

Für dich heißt das: Der Mechanismus ist plausibel und sauber gezeigt. In Mäusen. Aus einer Maus wird keine Empfehlung für einen Menschen.

Arnold IC, Dehzad N, Reuter S et al. J Clin Invest. 2011;121(8):3088-3093. PMID: 21737881 · DOI: 10.1172/JCI45041 [Tier, In vivo, Maus]

Warum daraus keine Empfehlung folgt

Erstens. Assoziation ist nicht Kausalität. Die Netzwerkanalyse zeigt das an sich selbst: Der Zusammenhang verschwindet genau an der Stelle, an der es klinisch zählt, nämlich beim Schritt vom Barrett zum Karzinom.

Zweitens. Die Leitlinie schreibt, dass für das Adenokarzinom der Speiseröhre eine plausible Kausalität bisher nicht vorgelegt wurde, und dass zwischen einer Eradikation und dem Auftreten von Barrett oder Adenokarzinom keine Assoziation besteht. Das ist der entscheidende Unterschied: Die Frage lautet nicht, ob Infizierte seltener Barrett haben, sondern ob eine Behandlung Barrett auslöst. Und dafür gibt es keinen Beleg.

Drittens. Zur Sorge, das Sodbrennen werde nach der Behandlung schlimmer, formuliert die Leitlinie vorsichtig: In der Mehrzahl früherer Studien ließ sich ein negativer Einfluss nicht belegen, neuere Meta-Analysen deuten an, dass eine erosive Speiseröhrenentzündung auftreten kann, insgesamt sei die Datenlage widersprüchlich. Wenn dich das Thema eigenständig interessiert, steht es im Artikel zu Sodbrennen und Säureblockern.

Bemerkenswert ist ein weiterer Punkt: In den Daten derselben amerikanischen Gesundheitsuntersuchung war die Infektion nicht mit einer erhöhten Gesamtsterblichkeit verbunden. Und in der Cochrane-Analyse blieb die Gesamtsterblichkeit unter Behandlung ebenfalls unverändert. Beide Beobachtungen gehören zur ehrlichen Bilanz.

Damit hier nichts missverstanden wird

Nichts in diesem Abschnitt ist ein Grund, eine empfohlene Behandlung abzulehnen

Die Beobachtungen zu Reflux, Barrett, Asthma und Allergien sind interessant, und sie sind eine offene Forschungsfrage. Sie sind kein Argument gegen eine Eradikation, für die eine Indikation besteht.

Und noch deutlicher: Eine bereits begonnene Antibiotikatherapie wird nicht abgebrochen, weil ein Artikel im Internet einen möglichen Mitbewohner beschreibt. Ein abgebrochener Versuch kann einen widerstandsfähigeren Keim hinterlassen und jeden weiteren Anlauf schwerer machen. Wenn du unsicher bist, ist die richtige Adresse die Praxis, die die Therapie verordnet hat, und zwar bevor du etwas änderst.

Reframe

Man kann eine Debatte fair führen, ohne in sie zu kippen. Die Kommensalen-These ist keine Spinnerei, sie stammt von ernsthaften Forschenden und könnte in zwanzig Jahren anders bewertet werden. Sie hat heute nur nicht das Gewicht, um bei einem Menschen mit einem Magengeschwür oder einem MALT-Lymphom die Entscheidung zu drehen.

Wissenschaft ist selten ein Schalter zwischen richtig und falsch. Meistens ist sie ein Gewicht auf einer Waage, und man darf wissen, wie schwer es gerade ist.

Und jetzt weißt du, warum die Gegenargumente in einem guten Text vorkommen müssen und warum sie trotzdem nicht die Schlussfolgerung tragen, die man ihnen im Netz oft unterschiebt.

Die Tests, und der Fehler, der am häufigsten passiert

Es gibt fünf gängige Wege, diesen Keim nachzuweisen, und sie beantworten nicht alle dieselbe Frage. Das ist der erste Punkt, an dem viel schiefgeht.

Einordnung nach der deutschen S2k-Leitlinie und der Cochrane-Analyse zur diagnostischen Güte. Welcher Weg im Einzelfall passt, entscheidet sich nach Alter, Beschwerden und Vorgeschichte in der ärztlichen Beurteilung.
Verfahren	Was es kann	Was es nicht kann
13C-Harnstoff-Atemtest	Zeigt eine aktuelle Infektion. Schnitt in der zusammengefassten Auswertung unter den nicht-invasiven Tests am besten ab, auch zur Erfolgskontrolle geeignet.	Sagt nichts über den Zustand der Schleimhaut. Wird durch Säureblocker und Antibiotika verfälscht.
Stuhlantigentest	Zeigt ebenfalls eine aktuelle Infektion, ohne Atemgerät, gut in der Praxis machbar.	Etwas geringere Genauigkeit als der Atemtest. Ebenfalls anfällig für Säureblocker und Antibiotika.
Magenspiegelung mit Biopsie	Zeigt den Keim, die Entzündung, die Atrophie, die Metaplasie und mögliche andere Befunde. Ermöglicht Kultur und Resistenztestung.	Aufwendiger, mit Vorbereitung und meist Sedierung verbunden.
Urease-Schnelltest an der Biopsie	Ergebnis innerhalb von Minuten bis Stunden, direkt beim Eingriff.	Kann falsch positiv ausfallen, wenn andere Urease-bildende Bakterien den Magen besiedeln.
Serologie im Blut	Bleibt bei Blutungen und unter Säurehemmung eher aussagekräftig, günstig, breit verfügbar.	Sagt nur, dass dein Immunsystem den Keim einmal gesehen hat. Nicht zur Erfolgskontrolle und bei Kindern laut Leitlinie nicht geeignet.

Cochrane, 101 Studien, n=11.003 Was die Tests leisten

Lawrence Best und Kolleginnen werteten 101 Studien mit 11.003 Menschen aus, mit der feingeweblichen Untersuchung als Referenz. 53 der 101 Studien schlossen Menschen aus, die kurz zuvor Säureblocker oder Antibiotika genommen hatten.

Bei einer festgelegten Spezifität von 0,90 lag die Sensitivität beim 13C-Atemtest bei 0,94, bei der Serologie bei 0,84 und beim Stuhlantigentest bei 0,83. Auf 1.000 Getestete umgerechnet: 30 übersehene Infektionen beim Atemtest, 86 bei der Serologie, 89 beim Stuhlantigentest, dazu jeweils 46 falsch positive Befunde.

Für dich heißt das: In der zusammengefassten Auswertung schnitt der Atemtest unter den Tests ohne Spiegelung am besten ab. Dieser Vergleich war allerdings ein indirekter, und in den wenigen direkten Kopf-an-Kopf-Studien war der Unterschied nicht bedeutsam. Was in jedem Fall gilt: Diese Genauigkeit setzt voraus, dass vorher keine Säureblocker und keine Antibiotika genommen wurden.

Best LMJ, Takwoingi Y, Siddique S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD012080. PMID: 29543326 · DOI: 10.1002/14651858.CD012080.pub2 [Meta-Analyse, Cochrane, k=101]

Der wichtigste praktische Satz dieses Artikels

Zwei Wochen ohne Säureblocker, vier Wochen ohne Antibiotika

Empfehlung 2.7 der deutschen S2k-Leitlinie nennt vor der Diagnostik mindestens 2 Wochen ohne Protonenpumpenhemmer und mindestens 4 Wochen ohne Antibiotika oder Eradikationstherapie. Wird das nicht eingehalten, kann der Test falsch negativ ausfallen. Die Sensitivität nimmt unter Säureblockern von Tag zu Tag ab. H2-Blocker und Antazida senken sie dagegen nur gering.

Dieser Punkt kommt in Publikumstexten selten vor. Er gehört zu den häufigsten vermeidbaren Fehlern des ganzen Themenfeldes: Ein Mensch nimmt seit Monaten Pantoprazol, lässt einen Atemtest machen, bekommt ein negatives Ergebnis und hält die Frage damit für erledigt.

Und der Teil, der genauso wichtig ist: Säureblocker werden niemals eigenmächtig abgesetzt. Diese Pause wird ärztlich geplant, in der Praxis, die den Säureblocker verordnet hat. Es gibt Situationen, in denen ein Absetzen nicht ohne Weiteres möglich ist, zum Beispiel bei einer bekannten Speiseröhrenentzündung oder unter bestimmten Blutverdünnern. Dann wird der Weg anders gewählt, und dafür gibt es Alternativen.

Es gibt noch mehr Situationen, in denen ein Test falsch negativ ausfällt. Statement 2.6 der Leitlinie nennt neben Säureblockern und kürzlichen Antibiotika auch eine akute obere Magen-Darm-Blutung, eine Magenteilresektion, eine ausgedehnte Atrophie mit intestinaler Metaplasie, ein Magenkarzinom und ein MALT-Lymphom. Bei einer akuten Blutung ist die Sensitivität aller direkten Tests um etwa 5 bis 30 Prozent vermindert.

Wenn der Test falsch positiv ausfällt, und was das mit der Magensäure zu tun hat

Der umgekehrte Fehler ist seltener, aber er passt sehr gut in dieses Cluster. Zwei der Tests, der Atemtest und der Urease-Schnelltest an der Biopsie, messen nicht den Keim selbst, sondern seine Urease-Aktivität. Sie messen also ein Enzym.

Und Helicobacter pylori ist nicht das einzige Bakterium, das Urease bildet. Die deutsche Leitlinie nennt ausdrücklich, dass eine bakterielle Überwucherung des Magens oder Dünndarms mit anderen Urease-Bildnern zu falsch positiven Ergebnissen führen kann. Begünstigt wird sie durch eine verzögerte Magen-Darm-Motilität, durch eine Hypochlorhydrie, also zu wenig Magensäure, und durch eine laufende Therapie mit Protonenpumpenhemmern.

Das ist einer der Punkte, an dem sich mein Blick auf die Verdauung und die Leitlinie überraschend gut treffen. In meiner Praxis stelle ich bei Oberbauchbeschwerden zuerst die Frage, ob oben überhaupt genug Säure ankommt, bevor ich weitergehe. Warum diese Frage sinnvoll ist, steht im Artikel zu Magensäuremangel und Betain HCl, und was passiert, wenn Bakterien im Dünndarm überhandnehmen, im Artikel zu SIBO. Noch eine Abgrenzung, weil sie oft verwechselt wird: Der Helicobacter-Stuhlantigentest ist etwas ganz anderes als ein Mikrobiom-Stuhltest, dazu mehr im Artikel zu Stuhltest und Dysbiose-Diagnostik.

Reframe

Ein Testergebnis ist keine Wahrheit, sondern eine Wahrscheinlichkeitsaussage unter Bedingungen. Wenn du diese Bedingungen nicht kennst, kannst du das Ergebnis nicht einordnen. Ein negativer Atemtest unter laufender Säurehemmung sagt ungefähr so viel wie ein Blick auf ein Thermometer, das im Kühlschrank liegt.

Deshalb ist die wichtigste Frage vor einem Test nicht, welcher Test der beste ist. Sie lautet: Was habe ich in den letzten vier Wochen eingenommen, und mit wem bespreche ich, ob ich das pausieren kann.

Und jetzt weißt du, warum ein negativer Befund manchmal nur bedeutet, dass der Test zum falschen Zeitpunkt gemacht wurde.

Die Behandlung: Schemata, Resistenz, Therapietreue, Kontrolle

Wenn die Entscheidung für eine Behandlung gefallen ist, geht es um eine einzige praktische Frage: Wie schafft man es, dass der erste Versuch der einzige bleibt.

Die deutsche S2k-Leitlinie empfiehlt in Empfehlung 5.4, in der Erstlinientherapie bevorzugt eine bismuthaltige Vierfachtherapie über mindestens 10 Tage einzusetzen. Die früher übliche Dreifachtherapie mit Clarithromycin wird in der Erstlinie nicht mehr empfohlen. Die amerikanische ACG-Leitlinie von 2024 kommt bei unbekannter Empfindlichkeit zum selben Schema, allerdings über 14 Tage, und nennt eine Rifabutin-Dreifachtherapie oder eine Zweifachtherapie mit einem kaliumkompetitiven Säureblocker als Alternativen. Der dort gemeinte Wirkstoff Vonoprazan ist in Deutschland nicht zugelassen, diese Alternative steht hier also nicht zur Verfügung. Der europäische Konsensusbericht Maastricht VI geht weiter und behandelt die Infektion grundsätzlich als Krankheit, mit eigenem Eintrag in der internationalen Krankheitsklassifikation.

Welches Schema für dich in Frage kommt, entscheidet sich nach Vorbehandlungen, Allergien, Begleitmedikation und regionaler Resistenzlage. Diese Auswahl gehört in ärztliche Hände und ist nichts, was man aus einem Artikel ableiten kann.

Warum die Resistenzlage über allem steht

Beobachtungsstudie, 18 Länder, n=1.211 Europa 2018

Francis Megraud und Kolleginnen erhoben an 24 Zentren in 18 europäischen Ländern die Empfindlichkeit von Helicobacter pylori bei 1.211 Erwachsenen, zusammen mit dem Antibiotikaverbrauch der Bevölkerung.

Die primären Resistenzraten lagen bei 21,4 Prozent für Clarithromycin, 15,8 Prozent für Levofloxacin und 38,9 Prozent für Metronidazol. Es zeigte sich ein bedeutsamer Zusammenhang zwischen dem Makrolidverbrauch in der Bevölkerung und der Clarithromycin-Resistenz.

Für dich heißt das: Antibiotika, die vor Jahren gegen eine Bronchitis genommen wurden, können mitentscheiden, ob eine Magentherapie heute anschlägt.

Megraud F, Bruyndonckx R, Coenen S et al. Gut. 2021;70(10):1815-1822. PMID: 33837118 · DOI: 10.1136/gutjnl-2021-324032 [Beobachtungsstudie, Kohorte, n=1.211]

Für Deutschland nennt die Leitlinie aus den Daten von 2015 bis 2018 Werte von 11,3 Prozent für Clarithromycin und 13,4 Prozent für Levofloxacin, hält aber fest, dass inzwischen von mindestens 15 Prozent ausgegangen werden muss. Und jetzt kommt die Zahl, die alles verändert.

Beobachtungsstudie, n=951 Primär 20,9 Prozent, sekundär 56,4 Prozent

Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte in Frankreich Isolate von 951 Menschen aus fünf Regionen, mit Kultur, Empfindlichkeitstestung und PCR.

Bei unbehandelten Menschen lag die Clarithromycin-Resistenz bei 20,9 Prozent, bei Metronidazol bei 58,6 Prozent. Nach einer vorangegangenen Behandlung stiegen diese Werte auf 56,4 und 87,3 Prozent. Gegen Amoxicillin und Tetracyclin fand sich keine Resistenz.

Für dich heißt das: Der erste Versuch hat die mit Abstand besten Karten. Nach einem gescheiterten Anlauf ist eines der wichtigsten Antibiotika bei mehr als der Hälfte der Menschen nicht mehr brauchbar.

Megraud F, Alix C, Charron P et al. Helicobacter. 2021;26(1):e12767. PMID: 33090614 · DOI: 10.1111/hel.12767 [Beobachtungsstudie, Kohorte, n=951]

Die deutsche Leitlinie kommt zu denselben Größenordnungen: nach einem Therapieversagen etwa 60 Prozent Clarithromycin-Resistenz, nach zwei Versagern etwa 80 Prozent, und mehr als 60 Prozent der Isolate sind dann gleichzeitig gegen Clarithromycin und Metronidazol resistent. Für eine bestehende Clarithromycin-Resistenz beziffert die Leitlinie die Erfolgsrate der klassischen Dreifachtherapie um 66 Prozent niedriger.

Warum die Therapietreue hier mehr zählt als sonst

Bei den meisten Antibiotikakuren geht es bei der Therapietreue um diese eine Erkrankung. Hier geht es auch um alle künftigen Versuche. Eine unvollständig genommene Kur behandelt nicht nur schlechter, sie kann auch die Ausgangslage für jeden weiteren Anlauf verschlechtern.

Die Leitlinie benennt in Statement 5.1 genau drei beeinflussbare Erfolgsfaktoren: Therapietreue, Rauchen und das Ausmaß der Säurehemmung. Statement 5.2 hält fest, dass für die Eradikationsindikation selbst keine absoluten Gegenanzeigen bekannt sind, und dass die bloße Wiederholung eines bereits erfolglos gelaufenen Schemas nicht in Frage kommt. Das heißt ausdrücklich nicht, dass die eingesetzten Antibiotika harmlos wären. Für jeden einzelnen Wirkstoff gelten eigene Gegenanzeigen, Warnhinweise und Wechselwirkungen, und die prüft die verordnende Praxis für dich.

Der dritte Punkt überrascht viele. Der Säureblocker ist bei dieser Therapie kein Beiwerk gegen Magenbrennen, sondern Teil der Behandlung. Je stabiler der pH-Wert im Magen angehoben wird, desto besser können die Antibiotika ihre Aufgabe wahrscheinlich erfüllen. Ein Hinweis darauf: In einer Meta-Analyse lag die Eradikationsrate in der Erstlinie unter dem stärker wirksamen kaliumkompetitiven Säureblocker Vonoprazan höher als unter einem Protonenpumpenhemmer, relatives Risiko 1,13. Wichtig für Deutschland: Vonoprazan ist hier nicht zugelassen, die Zahl zeigt also ein Prinzip und keine hiesige Therapieoption (Simadibrata DM, Syam AF, Lee YY. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(12):2217-2228. PMID: 36181401 · DOI: 10.1111/jgh.16017, [Meta-Analyse, k=19]).

Nebenwirkungen, ehrlich beziffert

Kontrollierte Studie, n=777 Was in der Praxis zu erwarten ist

Javier Molina-Infante und Kolleginnen begleiteten in 16 spanischen Zentren 777 aufeinanderfolgende Menschen, zuerst mit einer optimierten Dreifachtherapie über 14 Tage, danach mit einer optimierten Vierfachtherapie über 14 Tage.

Die Eradikationsraten lagen nach Protokoll bei 82,3 Prozent unter der Dreifachtherapie und bei 93,8 Prozent unter der Vierfachtherapie. Nebenwirkungen traten bei 39 gegenüber 47 Prozent auf, 97 Prozent davon mild bis mäßig. Die vollständige Therapietreue lag mit 94 und 92 Prozent in beiden Gruppen praktisch gleich hoch.

Für dich heißt das: Nebenwirkungen sind häufig, meist mild, und sie waren in dieser großen Praxisstudie nicht der Grund für Abbrüche.

Molina-Infante J, Lucendo AJ, Angueira T et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(6):581-589. PMID: 25776067 · DOI: 10.1111/apt.13069 [Kontrollierte Studie, Kohorte, n=777]

Typisch sind ein metallischer oder bitterer Geschmack, Übelkeit, weicher Stuhl, Bauchdruck und Müdigkeit. Unter bismuthaltigen Schemata färbt sich der Stuhl dunkel, das ist zu erwarten und nicht mit Teerstuhl zu verwechseln. Was neu ist, was heftig ist oder was dich beunruhigt, gehört trotzdem in die verordnende Praxis besprochen.

Wirkstoffe, Risiken, Gegenanzeigen

Was du über die genannten Substanzen wissen solltest

Alle in diesem Text genannten Antibiotika und Säureblocker sind verschreibungspflichtig. Ich nenne sie, weil du wissen darfst, worüber in deiner Behandlung gesprochen wird. Dosierungen nenne ich bewusst nicht. Diese Aufstellung ersetzt weder die Packungsbeilage noch das Gespräch in der verordnenden Praxis, sie soll dir helfen, dort die richtigen Fragen zu stellen.

Metronidazol. Während der Einnahme und einige Tage danach gilt striktes Alkoholverbot, sonst kann es zu Übelkeit, Erbrechen, Hitzegefühl und Herzrasen kommen. Der metallische Geschmack ist typisch. Kopfschmerzen und Missempfindungen an Händen und Füßen können auftreten.
Amoxicillin. Ein Penicillin. Eine bekannte Penicillinallergie musst du unbedingt vorher ansprechen, weil eine allergische Reaktion bis zum anaphylaktischen Schock gehen kann. Häufig sind Durchfall und Hautausschlag.
Clarithromycin. Ein Makrolid mit vielen Wechselwirkungen, unter anderem mit bestimmten Cholesterinsenkern, Blutverdünnern und Herzmedikamenten. Es kann die QT-Zeit im EKG verlängern, was Herzrhythmusstörungen begünstigen kann. Deine komplette Dauermedikation gehört deshalb vorher auf den Tisch.
Levofloxacin. Ein Fluorchinolon und ein Reserveantibiotikum. Die Arzneimittelbehörden haben zu dieser Wirkstoffgruppe ausdrücklich gewarnt: Sehnenentzündungen und Sehnenrisse, Erkrankungen der Hauptschlagader sowie Beschwerden an Nerven und Psyche können auftreten und in seltenen Fällen lange anhalten. Diese Substanz wird deshalb nur eingesetzt, wenn es gute Gründe dafür gibt.
Rifabutin. Kommt erst in späteren Therapielinien in Frage. Es kann das Blutbild beeinflussen, eine Augenentzündung auslösen und färbt Körperflüssigkeiten orange. Über den Leberstoffwechsel kann es die Wirkung anderer Medikamente abschwächen, darunter hormonelle Verhütungsmittel.
Bismut, Tetracyclin, Protonenpumpenhemmer. Bismut färbt Stuhl und Zunge dunkel und wird nur zeitlich begrenzt eingesetzt. Tetracyclin ist für Kinder und in der Schwangerschaft nicht geeignet. Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol oder Omeprazol sind hier Teil der Behandlung und kein Beiwerk.
Was in jedem Fall vorher besprochen gehört. Schwangerschaft und Stillzeit, Allergien, Nieren- und Lebererkrankungen, Blutverdünner, hormonelle Verhütung und jedes Dauermedikament. Welche Risiken für dein konkretes Schema gelten, steht in deiner Packungsbeilage.

Medikation

Antibiotika werden nie eigenmächtig begonnen, geändert oder beendet

Die Auswahl des Schemas, die Dauer, die Dosierung und der Umgang mit Nebenwirkungen gehören in ärztliche Hände. Ein Schema, das einmal erfolglos gelaufen ist, wird nicht einfach wiederholt. Reste aus alten Packungen sind hier besonders ungeeignet, weil eine unvollständige Behandlung genau den Effekt erzeugt, den niemand will.

Auch das Gegenteil gilt: Wenn dir eine Behandlung empfohlen wurde und du unsicher bist, ist der richtige Weg ein zweites Gespräch, nicht ein stilles Weglassen.

Die Kontrolle danach, und was die Kur mit dem Darm macht

Die deutsche Leitlinie sagt: Die Überprüfung des Therapieerfolges soll erfolgen, frühestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotika und mindestens 2 Wochen nach Ende der Säurehemmung. Die amerikanische Leitlinie fordert nach jeder Therapie einen Test-of-Cure. Warum das zählt, hast du oben gelesen: In der Veteranenkohorte senkte nur die bestätigte Eradikation das spätere Risiko. Wer die Kur macht und die Kontrolle auslässt, hat die Nebenwirkungen genommen und den Nutzen nicht abgesichert.

Zur Reinfektion: In entwickelten Ländern liegt die Rate laut Leitlinie unter 1 Prozent pro Jahr, sofern korrekt behandelt und kontrolliert wurde. Routinemäßige Reinfektionskontrollen sollten nicht erfolgen.

RCT mit Nachbeobachtung, n=1.620 Zwei Wochen Delle, ein Jahr Beobachtung

Jyh-Ming Liou und Kolleginnen randomisierten an neun Zentren in Taiwan 1.620 Erwachsene auf drei Schemata und untersuchten Stuhlproben vor der Behandlung sowie nach 2 Wochen, 2 Monaten und mindestens einem Jahr.

Artenvielfalt und Zusammensetzung sanken nach zwei Wochen in allen Gruppen deutlich. Nach der 14-tägigen Dreifachtherapie waren beide nach acht Wochen und nach einem Jahr wieder auf Ausgangsniveau, nach den Vierfachtherapien dauerte es länger. Resistenzen bei Escherichia coli stiegen kurzfristig stark an, ein Beispiel von 33 auf 86 Prozent, und lagen nach acht Wochen wieder im Ausgangsbereich.

Für dich heißt das: Es gibt eine deutliche kurzfristige Störung, und sie erholt sich weitgehend. Je mehr Antibiotika im Schema stecken, desto länger dauert es.

Liou JM, Chen CC, Chang CM et al. Lancet Infect Dis. 2019;19(10):1109-1120. PMID: 31559966 · DOI: 10.1016/S1473-3099(19)30272-5 [RCT, Nachbeobachtung, n=1.620]

Reframe

Viele Menschen wägen zwischen zwei Möglichkeiten ab: Antibiotika nehmen oder nichts tun. Das ist eine unvollständige Liste.

Die dritte Möglichkeit heißt: Antibiotika einmal richtig nehmen, den Erfolg prüfen lassen und danach die Wiederbesiedlung des Darms ernst nehmen. Was du dafür in den Wochen danach tun kannst, steht im Text zum Darm nach Antibiotika, und wie das in ein größeres Vorgehen passt, ordnet der Darm-Reset ein.

Und jetzt weißt du, warum bei diesem Thema die Sorgfalt in der ersten Runde mehr zählt als jede Feinheit im Schema.

Was ergänzend sinnvoll sein kann, und was nicht

Zu kaum einem Thema kursieren so viele Empfehlungen wie zu diesem. Brokkolisprossen, Mastix, Cranberry, Probiotika. Die Studien dahinter existieren wirklich, ihre Ergebnisse fallen nur bescheidener aus, als es auf den ersten Blick wirkt. Ich gehe sie in der Reihenfolge ihrer Evidenzstärke durch, mit den echten Zahlen, damit du selbst einordnen kannst.

Wie dieser Abschnitt gemeint ist

Was jetzt kommt, sind Studienergebnisse und keine Empfehlungen für ein Lebensmittel oder ein Präparat. Brokkolisprossen, Mastix, Cranberry und Probiotika sind Lebensmittel beziehungsweise Nahrungsergänzungsmittel. Sie dürfen rechtlich nicht als Mittel gegen eine Infektion beworben werden, und genau so sind die folgenden Zahlen auch nicht gemeint. Ich referiere, was in den Studien gemessen wurde, damit du die Versprechen im Netz einordnen kannst.

Probiotika: der ehrlichste Fall im ganzen Feld

Verglichen mit der Standardtherapie allein sieht Lactobacillus gut aus: In 11 randomisierten Studien mit 724 Menschen lag die Eradikationsrate höher, relatives Risiko 1,16, und Geschmacksstörungen traten seltener auf (Yu M et al. PLoS One. 2019;14(10):e0223309. PMID: 31577828 · DOI: 10.1371/journal.pone.0223309, [Meta-Analyse, k=11]). Dieser Vergleich hat allerdings eine Schwäche, und die zeigt die nächste Arbeit.

Meta-Analyse, 21 RCTs Sobald ein echtes Placebo dabei ist

Chao Lu und Kolleginnen werteten ausschließlich Studien aus, die Probiotika zusätzlich zur Standardtherapie gegen ein Placebo prüften, nicht gegen die Standardtherapie allein.

Es zeigte sich kein bedeutsamer Vorteil bei der Eradikationsrate, Odds Ratio 1,21 in der Auswertung nach Behandlungsabsicht. Durchfall und Übelkeit traten unter Probiotika seltener auf.

Für dich heißt das: Der scheinbare Zusatznutzen bei der Eradikation verschwindet, sobald verblindet verglichen wird. Was bleibt, ist die bessere Verträglichkeit, und das ist ein ehrlicher, guter Grund.

Lu C, Sang J, He H et al. Sci Rep. 2016;6:23522. PMID: 26997149 · DOI: 10.1038/srep23522 [Meta-Analyse, k=21]

Bei Kindern sieht die Datenlage günstiger aus. In 15 randomisierten Studien mit 2.156 Kindern lag die Eradikationsrate mit Saccharomyces boulardii bei 87,7 gegenüber 75,9 Prozent, die Nebenwirkungen bei 9,2 gegenüber 29,2 Prozent (Liu LH et al. BMC Infect Dis. 2023;23(1):878. PMID: 38102568 · DOI: 10.1186/s12879-023-08896-4, [Meta-Analyse, k=15]). Dabei fehlte allerdings ein Placebo-Vergleich. Welche Form und welcher Stamm sinnvoll sein können, steht im Artikel zu Probiotika in Sporenform gegen Kapsel.

Sulforaphan aus Brokkolisprossen

RCT, klein (n=48), plus Tierteil Weniger Keimlast, solange du sie isst

Akinori Yanaka, Jed Fahey und Kolleginnen prüften sulforaphanreiche Brokkolisprossen zuerst an infizierten Mäusen und dann an 48 infizierten Menschen, randomisiert auf 70 Gramm Brokkolisprossen täglich oder auf Alfalfasprossen ohne Sulforaphan als Placebo, über acht Wochen.

Beim Menschen sanken unter Brokkolisprossen die Urease-Aktivität im Atemtest, das Stuhlantigen und die Pepsinogenwerte. Unter Placebo änderte sich nichts. Zwei Monate nach dem Absetzen lagen alle Werte wieder auf dem Ausgangsniveau.

Für dich heißt das: In dieser Studie sanken die gemessenen Keimlast- und Entzündungsmarker, solange die Sprossen gegessen wurden. Der Keim war danach weiterhin da. Der Rückkehr-Befund ist der ehrlichste Teil dieser Arbeit und wird selten mitzitiert.

Yanaka A, Fahey JW, Fukumoto A et al. Cancer Prev Res (Phila). 2009;2(4):353-360. PMID: 19349290 · DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-08-0192 [RCT, klein, plus Tier, In vivo]

Ein praktischer Hinweis zu dieser Zahl: Rohe Sprossen können Keime tragen. Das Bundesinstitut für Risikobewertung rät Schwangeren, Kleinkindern, älteren und immungeschwächten Menschen vom Verzehr roher Sprossen ab. Die 70 Gramm sind eine Studienangabe und keine Empfehlung von mir. Wenn du so etwas ausprobieren möchtest, bespricht sich das vorher.

Mastix und Cranberry

Zu Mastix gibt es genau eine randomisierte Studie: 52 infizierte Menschen, vier Gruppen. Der Keim war anschließend nicht mehr nachweisbar bei 4 von 13 in der ersten Mastix-Gruppe, bei 5 von 13 in der zweiten, bei 0 von 13 in der Kombination mit einem Säureblocker und bei 10 von 13 unter der Standardtherapie (Dabos KJ et al. Phytomedicine. 2010;17(3-4):296-299. PMID: 19879118 · DOI: 10.1016/j.phymed.2009.09.010, [RCT, Pilotstudie, n=52]). Ein messbarer Effekt beim Menschen, und er reicht nicht. Bemerkenswert und selten erwähnt: Die Kombination mit dem Säureblocker war die einzige Gruppe ohne einen einzigen Erfolg.

RCT, doppelblind, n=522 20,0 gegenüber 7,35 Prozent, und nur als Saft

Zong-Xin Li und Kolleginnen randomisierten 522 infizierte Erwachsene in einer chinesischen Region mit hoher Magenkrebsrate doppelblind auf Cranberrysaft in drei Dosierungen, auf Cranberry-Pulverkapseln oder auf die jeweiligen Placebos.

Nach acht Wochen waren 20,00 Prozent in der Gruppe mit dem höchsten Proanthocyanidin-Gehalt negativ gegenüber 7,35 Prozent unter Placebo. Die Pulverkapseln zeigten zu keinem Zeitpunkt einen Effekt.

Für dich heißt das: Das ist der beste Beleg für Cranberry, und er zeigt zugleich die Grenze. Vier von fünf Menschen blieben positiv. Der Titel der Studie sagt Unterdrückung, nicht Eradikation.

Li ZX, Ma JL, Guo Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(4):927-935. PMID: 32783238 · DOI: 10.1111/jgh.15212 [RCT, doppelblind, n=522]

Eine ältere Studie derselben Forschungsregion mit 189 Menschen kam zu einem ähnlichen Bild: Nach 35 Tagen waren 14,43 Prozent in der Cranberry-Gruppe negativ gegenüber 5,44 Prozent unter Placebo (Zhang L et al. Helicobacter. 2005;10(2):139-145. PMID: 15810945 · DOI: 10.1111/j.1523-5378.2005.00301.x, [RCT, doppelblind, n=189]).

Klarstellung

Alles in diesem Abschnitt ist Ergänzung und nie Ersatz

Es gibt nach heutiger Studienlage keinen belegten pflanzlichen Weg, Helicobacter pylori verlässlich zu entfernen. Was diese Ansätze zeigen, ist eine messbare Unterdrückung der Keimlast, und bei Sulforaphan verschwindet sie zwei Monate nach dem Absetzen wieder.

Wenn eine Behandlungsindikation besteht, ersetzt keiner dieser Ansätze die empfohlene Therapie, und keiner rechtfertigt es, sie zu verschieben. Als Begleitung während einer laufenden Behandlung, besonders im Fall der Probiotika für die Verträglichkeit, können sie dagegen sinnvoll sein. Ob das im Einzelfall passt und ob es mit deinen Medikamenten zusammengeht, gehört ärztlich besprochen.

Reframe

Ich werde oft gefragt, warum ich als integrativ arbeitender Arzt bei diesem Thema so zurückhaltend bin. Die Antwort ist einfach: weil die Zahlen es so hergeben.

Integrative Medizin bedeutet für mich nicht, dass immer eine pflanzliche Alternative existieren muss. Sie bedeutet, mehrere Ebenen anzuschauen und dann ehrlich zu sagen, wo welche Ebene trägt. Bei Helicobacter pylori trägt die Ebene der Antibiotika, wenn eine Indikation besteht. Die Ebenen Ernährung, Mikrobiom und Verträglichkeit tragen daneben, nicht davor.

Und jetzt weißt du, warum Brokkolisprossen nach der heutigen Datenlage kein Ersatz für eine indizierte Behandlung sind.

Wer getestet und behandelt werden sollte

Jetzt zur praktischen Sortierung. Die deutsche Leitlinie unterscheidet drei Ebenen, und diese Unterscheidung nimmt dem Thema viel von seiner Schwere.

Ebene 1

Hier lautet die Empfehlung soll

Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür: Die Rückfallverhütung ist der am besten begründete Teil des Themas. Ohne Behandlung des Keims kam das Geschwür in den ausgewerteten Studien in der Mehrzahl der Fälle zurück. Die Cochrane-Autoren stufen die Sicherheit dieser Zahlen selbst als niedrig ein.
MALT-Lymphom des Magens: Nach den Leitlinien steht hier die Eradikation an erster Stelle. In der Auswertung von 32 Studien erreichten im frühen Stadium 77,5 Prozent eine komplette Remission. Behandlung und Nachsorge gehören in hämatologisch-onkologische Hände.
Zustand nach Abtragung eines Magenfrühkarzinoms oder eines Adenoms: Das Risiko für ein zweites, zeitlich versetztes Karzinom sank im randomisierten Vergleich von 13,4 auf 7,2 Prozent.
Immunthrombozytopenie: Ein Testanlass, an den außerhalb der Hämatologie selten gedacht wird.
Ungeklärte oder therapieresistente Eisenmangelanämie: Die Empfehlung steht, die Datenlage zum Nutzen für Hämoglobin und Ferritin ist allerdings uneinheitlich.

Weitere Anlässe, bei denen die Leitlinie schwächer formuliert: dyspeptische Beschwerden, hier ist der Effekt bescheiden, aber belegt, in 29 randomisierten Studien mit 6.781 Menschen lag die Zahl der zu Behandelnden für eine Besserung bei 9 und bei tatsächlich erfolgreicher Eradikation bei 4,5. Dazu eine Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt unter Schmerzmitteln aus der NSAR-Gruppe, wo zwei Risiken zusammenkommen und beide angesprochen gehören. Und eine Empfehlung mit sollte: eine geplante oder bereits laufende Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern. Welche Empfehlungsstärke im Einzelfall greift, lässt sich in der Leitlinie nachlesen. Alle diese Anlässe stammen aus der S2k-Leitlinie der DGVS, Fassung Juli 2022, gültig bis April 2027.

Zur funktionellen Dyspepsie noch eine Zahl, weil sie sonst zu freundlich klingt: In derselben Auswertung traten Nebenwirkungen mit einem relativen Risiko von 2,19 auf, und Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen mit 2,60 (Ford AC et al. Gut. 2022;71(10):1967-1975. PMID: 35022266 · DOI: 10.1136/gutjnl-2021-326583, [Meta-Analyse, k=29]). Beide Zahlen gehören ins Gespräch, nicht nur die freundliche.

Ebene 2

Erhöhtes Risiko, deshalb ein gutes Argument fürs Testen

Erstgradige Angehörige von Menschen mit Magenkrebs: Eltern, Geschwister, Kinder. Die randomisierte Studie mit 1.676 Menschen und 9,2 Jahren Nachbeobachtung ist hier die klarste Datenbasis, die es gibt.
Menschen aus Regionen mit hoher Magenkrebshäufigkeit: Ostasien, Teile Osteuropas, Teile Lateinamerikas. Sowohl die Bakterienstämme als auch die Ausgangsinzidenz unterscheiden sich.
Nachgewiesene Vorstufen an der Magenschleimhaut: Atrophische Gastritis, intestinale Metaplasie. Je früher, desto größer der messbare Gewinn.

Ebene 3

Das offene Angebot, ausdrücklich als kann formuliert

Ab dem Alter von 50 Jahren im Vorsorgegespräch: Empfehlung 4.2 der Leitlinie sagt, dass eine Testung asymptomatischen Menschen ab 50 Jahren in einem allgemeinen Vorsorgegespräch angeboten werden kann, zum Beispiel im Rahmen der Darmkrebsvorsorge. Das ist eine offene Empfehlung, kein Muss.

Wenn du ohnehin gerade über Vorsorge nachdenkst: Was bei einer Koloskopie passiert, wer in Deutschland ab wann Anspruch hat und welche Verfahren es daneben gibt, steht im Artikel zur Darmkrebsvorsorge und Koloskopie. Eine empfohlene Vorsorgeuntersuchung wird durch nichts aus diesem Text ersetzt oder aufgeschoben.

Was ausdrücklich kein Testanlass ist

Statement 3.7 der Leitlinie ist in seiner Kürze bemerkenswert: Eine gastroösophageale Refluxerkrankung stellt für sich genommen keine Indikation für eine Testung auf Helicobacter pylori dar. Wer also wegen Sodbrennen fragt, ob er den Keim testen lassen soll, bekommt nach deutscher Leitlinie erst einmal ein Nein, und die Begründung dafür steht weiter oben in diesem Text.

Der Satz, der alles vorverlegt

Weil in Deutschland ein positiver Befund die Therapieindikation nach sich zieht, soll die Entscheidung über eine mögliche Eradikation vor der Testung getroffen werden.

Sinngemäß nach der S2k-Leitlinie der DGVS, 2022

Ich finde diesen Satz ausgesprochen klug, und er wird fast nie zitiert. Er verlegt die eigentliche Entscheidung an den richtigen Ort: vor den Test, nicht danach.

Denn was passiert sonst. Jemand bestellt aus Neugier einen Selbsttest, das Ergebnis ist positiv, und ab diesem Moment steht ein Befund im Raum, mit dem umgegangen werden muss. Dann wird unter Druck entschieden, was in Ruhe hätte besprochen werden können.

Fragen, die vor einem Test hilfreich sind

Warum will ich das wissen? Gibt es Beschwerden, eine Familiengeschichte, einen konkreten Anlass, oder ist es Neugier?
Was würde ich mit einem positiven Ergebnis tun? Wenn die Antwort lautet, dass ich mich behandeln lassen würde: gut, dann testen. Wenn die Antwort unklar ist: erst besprechen.
Nehme ich Säureblocker oder habe ich zuletzt Antibiotika genommen? Wenn ja, ist der Test zum jetzigen Zeitpunkt wenig aussagekräftig, und die Pause gehört ärztlich geplant.
Gibt es Alarmzeichen? Dann ist die Reihenfolge eine andere, und die Abklärung geht vor.
Ist eine Magenspiegelung ohnehin geplant? Dann lässt sich die Frage dort in einem Aufwasch beantworten, inklusive Blick auf die Schleimhaut und Möglichkeit einer Resistenztestung.

Klinisch beobachte ich

Was mir in der Sprechstunde auffällt

Das ist keine Studienaussage, sondern eine Beobachtung, und ich kennzeichne sie ausdrücklich als solche. Mir fallen bei diesem Thema drei Muster auf.

Erstens. Viele Menschen kommen mit einem negativen Testergebnis und laufender Säureblocker-Einnahme und halten die Frage für beantwortet. Sie ist es nicht.

Zweitens. Viele haben eine Eradikation hinter sich, aber keine Kontrolle danach. Sie wissen nicht, ob der Keim weg ist, und gehen davon aus, dass er es sein wird.

Drittens. Die Angst vor Magenkrebs ist bei diesem Befund oft deutlich größer als die Zahlen es hergeben, und gleichzeitig wird der klarste Nutzen, nämlich die Rückfallverhütung beim Geschwür, kaum wahrgenommen. Diese Schieflage lässt sich im Gespräch oft gerade rücken, wenn beide Zahlen nebeneinander auf dem Tisch liegen: das absolute Risiko und der Nutzen bei der Rückfallverhütung.

Was ich daraus mache: Ich stelle bei Oberbauchbeschwerden zuerst die Frage nach der Magensäure und nach der bisherigen Diagnostik, bevor ich irgendetwas ergänze. Und wenn eine Behandlungsindikation besteht, unterstütze ich die leitliniengerechte Therapie, statt eine pflanzliche Umgehung zu suchen, die es nach der Datenlage nicht gibt.

Und jetzt weißt du, warum die wichtigste Entscheidung bei diesem Thema nicht nach dem Befund fällt, sondern davor.

Häufige Fragen

Muss Helicobacter pylori immer behandelt werden?

In Deutschland gilt der Nachweis als bakterielle Infektionskrankheit des Magens, und ein positiver Befund zieht in aller Regel die Therapieindikation nach sich. Genau deshalb steht in der S2k-Leitlinie der DGVS ein bemerkenswerter Satz: Die Entscheidung über eine mögliche Eradikation soll vor der Testung getroffen werden. Eindeutig ist die Lage bei Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, bei MALT-Lymphom, nach der Abtragung eines Magenfrühkarzinoms, bei Immunthrombozytopenie und bei ungeklärter Eisenmangelanämie. Dort lautet die Empfehlung soll, nicht kann.

Wie hoch ist mein Magenkrebsrisiko, wenn ich den Keim habe?

Beide Zahlen gehören nebeneinander. Relativ ist das Risiko für das distale Magenkarzinom um den Faktor 2 bis 3 erhöht, so steht es in der deutschen Leitlinie. Absolut lag die kumulative Magenkrebs-Inzidenz in einer westlichen Kohorte mit 371.813 Menschen bei 0,37 Prozent nach 5 Jahren, 0,50 Prozent nach 10 Jahren und 0,65 Prozent nach 20 Jahren. Ein Faktor 2 bis 3 auf eine kleine Ausgangszahl bleibt eine kleine Zahl. Klein ist aber nicht null, und einzelne Gruppen liegen deutlich darüber.

Woran merke ich, dass ich Helicobacter pylori habe?

Meistens gar nicht. Die chronische Gastritis verläuft oft völlig stumm, und die Mehrheit der Trägerinnen und Träger bekommt nie eine Komplikation. Vorkommen können Druck oder Brennen im Oberbauch, frühes Sättigungsgefühl, Aufstoßen, Übelkeit und Appetitmangel. Keines dieser Zeichen ist beweisend, denn dieselben Beschwerden macht auch ein Reizmagen. Alarmzeichen wie schwarzer Teerstuhl, Bluterbrechen, Schluckstörung, anhaltendes Erbrechen, Blutarmut oder ungewollter Gewichtsverlust gehören dagegen immer zeitnah ärztlich abgeklärt.

Wo habe ich mich angesteckt?

Sehr wahrscheinlich als Kleinkind, in der eigenen Familie. In einer Kohorte, die Kinder vom Vorschul- bis ins Schulalter begleitete, war ein infiziertes Geschwisterkind die einzige Variable, die eine frühe und anhaltende Infektion vorhersagte. Eine deutsche Erhebung an 9.444 Menschen fand eine klare Beziehung zwischen Geschwisterzahl und Infektion. Das ist Biografie und nicht mangelnde Hygiene. Und die Infektion verschwindet praktisch nie von allein: In der genannten Kohorte verlor unter 140 zweimal getesteten Kindern genau eines den Keim spontan.

Kann ich meinen Partner oder meine Kinder anstecken?

Eine Ansteckung im Erwachsenenalter ist selten. Die allermeisten Infektionen entstehen in den ersten Lebensjahren, und in entwickelten Ländern liegt die Reinfektionsrate nach erfolgreicher Behandlung laut deutscher Leitlinie unter 1 Prozent pro Jahr. Für Kinder rät dieselbe Leitlinie ausdrücklich von einer Test-and-Treat-Strategie ab und verlangt vor einer Ersttherapie eine Resistenztestung. Wer Sorge hat, bespricht das ärztlich, statt in der Familie reihum Selbsttests zu bestellen.

Warum wird in Deutschland nicht jeder getestet?

Weil die Rechnung hier anders aussieht als in Ostasien. Die Prävalenz liegt bei 35,3 Prozent, die Magenkrebs-Inzidenz ist niedrig, und der Anteil der Krebsfälle, die überhaupt auf Infektionen zurückgehen, liegt in West- und Nordeuropa unter 5 Prozent. Dazu kommt der Gedanke des Antibiotic Stewardship: Jeder gescheiterte Versuch kann einen widerstandsfähigeren Keim hinterlassen. Die Leitlinie macht daraus ein offenes Angebot: Eine Testung kann asymptomatischen Menschen ab dem Alter von 50 Jahren in einem allgemeinen Vorsorgegespräch angeboten werden, zum Beispiel im Rahmen der Darmkrebsvorsorge.

Welcher Test ist besser, Atemtest oder Stuhltest?

In der Cochrane-Auswertung von 101 Studien mit 11.003 Menschen schnitt der 13C-Harnstoff-Atemtest unter den Tests ohne Spiegelung am besten ab. Bei einer festgelegten Spezifität von 0,90 lag die Sensitivität bei 0,94, beim Stuhlantigentest bei 0,83 und bei der Serologie bei 0,84. Auf 1.000 Getestete umgerechnet bedeutet das etwa 30 übersehene Infektionen beim Atemtest und etwa 89 beim Stuhlantigentest. Dieser Vergleich war allerdings ein indirekter, und in den wenigen direkten Kopf-an-Kopf-Studien war der Unterschied nicht bedeutsam. Die Serologie beantwortet ohnehin eine andere Frage: Sie zeigt, dass dein Immunsystem den Keim einmal gesehen hat, nicht ob er jetzt noch da ist.

Muss ich Pantoprazol oder Omeprazol vor dem Test pausieren?

Die deutsche Leitlinie nennt in Empfehlung 2.7 mindestens 2 Wochen ohne Protonenpumpenhemmer und mindestens 4 Wochen ohne Antibiotika vor der Diagnostik. Wird das nicht eingehalten, kann ein negativer Test falsch negativ ausfallen und ist dann nicht verwertbar. H2-Blocker und Antazida senken die Sensitivität dagegen nur gering. Ganz wichtig dabei: Pantoprazol und Omeprazol sind Wirkstoffe aus der Gruppe der Protonenpumpenhemmer und in dieser Anwendung verschreibungspflichtig. Die Pause wird ärztlich geplant und nie eigenmächtig eingelegt. Es gibt Situationen, in denen ein Absetzen nicht ohne Weiteres möglich ist, zum Beispiel bei einer bekannten Speiseröhrenentzündung oder unter bestimmten Blutverdünnern. Dann kann ein anderer Weg gewählt werden.

Mein Test war negativ, ich habe aber Beschwerden. Was nun?

Zuerst lohnt der Blick auf die Liste der Störfaktoren aus Statement 2.6 der Leitlinie: Vorbehandlung mit Protonenpumpenhemmern, kürzliche Antibiotika, eine obere Magen-Darm-Blutung, eine Magenteilresektion, eine ausgedehnte Schleimhautatrophie mit intestinaler Metaplasie, ein Magenkarzinom und ein MALT-Lymphom können alle ein falsch negatives Ergebnis erzeugen. Und dann die zweite Möglichkeit: Der Test stimmt, und die Beschwerden haben eine andere Ursache. Oberbauchbeschwerden ohne fassbaren Befund sind häufig, dafür gibt es einen eigenen Artikel im Cluster.

Muss der Erfolg der Behandlung kontrolliert werden?

Ja, und diese Kontrolle ist kein Formalismus. Die deutsche Leitlinie sagt, die Überprüfung soll erfolgen, frühestens 4 Wochen nach Ende der Antibiotika und mindestens 2 Wochen nach Ende der Säurehemmung. Die amerikanische Leitlinie fordert nach jeder Therapie einen Test-of-Cure. Warum das zählt, legt die große Veteranen-Kohorte nahe: Dort war nur die bestätigte Eradikation mit einem deutlich niedrigeren späteren Magenkrebsrisiko verbunden, die behandelte Gruppe ohne Erfolgsnachweis nicht. Das ist eine rückblickende Beobachtung und kein Beweis, dass die Kontrolle selbst schützt. Sie ist aber ein starkes Argument dafür, den Erfolg überhaupt zu prüfen.

Wie stark sind die Nebenwirkungen der Eradikationstherapie?

Sie sind häufig und meist mild. In der placebokontrollierten koreanischen Studie berichteten 53,0 Prozent der Behandelten Nebenwirkungen gegenüber 19,1 Prozent unter Placebo, durchweg leichter Art. In einer spanischen Praxisstudie mit 777 Menschen lagen die Raten bei 39 Prozent unter der Dreifachtherapie und 47 Prozent unter der Vierfachtherapie, 97 Prozent davon mild bis mäßig, und die vollständige Therapietreue war in beiden Gruppen praktisch gleich hoch. Typisch sind metallischer Geschmack, Übelkeit, weicher Stuhl und Müdigkeit. Das heißt nicht, dass die Wirkstoffe harmlos wären: Sie sind alle verschreibungspflichtig und haben eigene Gegenanzeigen und Wechselwirkungen. Schwangerschaft, Stillzeit, Allergien, Nieren- und Lebererkrankungen sowie jedes Dauermedikament gehören vor dem ersten Rezept auf den Tisch. Was auffällt und was neu ist, gehört ärztlich besprochen, nicht ausgesessen.

Warum ist es so wichtig, die Tabletten wirklich alle zu nehmen?

Weil der erste Versuch die mit Abstand besten Karten hat. In einer französischen Erhebung an 951 Menschen lag die primäre Clarithromycin-Resistenz bei 20,9 Prozent, nach Vorbehandlung bei 56,4 Prozent, und bei Metronidazol stieg sie von 58,6 auf 87,3 Prozent. Die deutsche Leitlinie beziffert die Clarithromycin-Resistenz nach einem Therapieversagen mit etwa 60 Prozent und nach zwei Versagern mit etwa 80 Prozent. Therapietreue entscheidet hier also nicht über eine Woche, sondern über alle weiteren Versuche.

Kann ich Helicobacter pylori ohne Antibiotika loswerden?

Nach der heutigen Studienlage nicht verlässlich. Was jetzt kommt, sind Studienergebnisse und keine Empfehlungen für ein Lebensmittel oder ein Präparat. In einer Studie mit 48 Menschen sanken unter sulforaphanreichen Brokkolisprossen Keimlast- und Entzündungsmarker, und zwei Monate nach dem Absetzen lagen alle Werte wieder auf dem Ausgangsniveau. Mastix erreichte in einer Pilotstudie mit 13 Menschen pro Arm 4 bis 5 Eradikationen gegenüber 10 unter der Standardtherapie. Cranberrysaft in der wirksamsten Dosierung machte 20,0 Prozent der Teilnehmenden negativ gegenüber 7,35 Prozent unter Placebo, die Kapselform gar nichts. Das ist Unterdrückung, keine Sanierung, und es ist Ergänzung, nie Ersatz.

Bringen Probiotika während der Therapie etwas?

Der ehrliche Befund hat zwei Hälften. Gegen die Standardtherapie allein verglichen sah Lactobacillus in einer Meta-Analyse von 11 Studien besser aus, relatives Risiko 1,16 für die Eradikationsrate. Sobald jedoch ein echtes Placebo dabei war, verschwand dieser Vorteil in 21 Studien vollständig. Was übrig bleibt, ist die bessere Verträglichkeit: weniger Durchfall, weniger Übelkeit, seltener Geschmacksstörungen. Bei Kindern sieht die Datenlage günstiger aus. Welche Form und welcher Stamm dabei sinnvoll sein können, ist ein eigenes Thema im Cluster.

Was macht diese Antibiotikakur mit meinem Darmmikrobiom?

Dazu gibt es eine ungewöhnlich gute Studie: 1.620 Menschen, drei Therapieschemata, Stuhlproben vor der Behandlung sowie nach 2 Wochen, 2 Monaten und mindestens einem Jahr. Nach zwei Wochen sanken Artenvielfalt und Zusammensetzung in allen drei Gruppen deutlich. Nach der 14-tägigen Tripeltherapie waren beide nach acht Wochen und nach einem Jahr wieder auf Ausgangsniveau, nach den Vierfachtherapien dauerte es länger. Kurzfristig stiegen Resistenzen bei Escherichia coli stark an und lagen nach acht Wochen wieder im Ausgangsbereich.

Verschlechtert sich mein Sodbrennen, wenn der Keim weg ist?

Die Datenlage ist widersprüchlich, und genau so formuliert es die deutsche Leitlinie. In der Mehrzahl früherer Studien ließ sich ein negativer Einfluss der Eradikation auf Refluxbeschwerden nicht belegen, neuere Meta-Analysen deuten an, dass eine erosive Speiseröhrenentzündung auftreten kann. Die Leitlinie hält außerdem fest, dass eine Refluxerkrankung für sich genommen keine Indikation ist, auf Helicobacter pylori zu testen, und dass über die Diagnostik unabhängig von Refluxbeschwerden entschieden werden kann.

Wo dieses Thema an den Rest des Verdauungssystems andockt

Ein Keim im Magen steht nicht für sich. Er hängt an der Säurefrage, an der Eisenaufnahme, an dem, was nach einer Antibiotikakur im Darm passiert, und an der Frage, wie ein Mensch mit einem unklaren Befund umgeht.

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Shukri Jarmoukli

Arzt · Tätigkeitsschwerpunkt Integrative Medizin · ViveCura Berlin

Ich arbeite in meiner Privatpraxis an der Schnittstelle von klassischer Medizin, funktioneller Medizin und Klinischer Psychoneuroimmunologie. Bei Verdauungsthemen frage ich fast immer zuerst nach oben: Kommt im Magen genug Säure an, bevor irgendetwas weiter unten beurteilt wird. Verdauungsenzyme und Aufbaupräparate kommen bei mir nach dieser Frage, nicht davor.

Bei Helicobacter pylori bin ich bewusst näher an der Gastroenterologie, als manche das von einer integrativen Praxis erwarten. Für eine pflanzliche Sanierung gibt es nach der heutigen Datenlage keinen belegten Weg, und die Leitlinien haben gute Gründe für ihre Empfehlungen. Was eine zusätzliche Perspektive beitragen kann, liegt daneben: die Säurefrage, die Verträglichkeit während der Behandlung und der Wiederaufbau danach. Dieser Artikel ersetzt keine ärztliche Beratung. Er soll dir helfen, beim nächsten Termin bessere Fragen zu stellen.

ViveCura, Privatpraxis Shukri Jarmoukli, Skalitzer Straße 137, 10999 Berlin

Wissenschaftliche Quellen

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Transparenz zur Evidenz: was belegt ist und wo es dünn wird

Gut belegt durch große randomisierte Studien und Meta-Analysen. Die Rückfallverhütung beim Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür, die Remission des frühen MALT-Lymphoms durch die Eradikation allein, der Nutzen bei erstgradigen Angehörigen von Magenkrebspatienten, der Nutzen nach der Abtragung eines Frühkarzinoms und die diagnostische Güte der Testverfahren.
Belegt, aber mit einem ausdrücklichen Übertragbarkeits-Vorbehalt. Die Senkung der Magenkrebs-Inzidenz bei gesunden Infizierten. Sechs der sieben zugrunde liegenden randomisierten Studien stammen aus Asien, und die Cochrane-Autoren schreiben selbst, dass sich das nicht ohne Weiteres übertragen lässt. Eine bayesianische Auswertung derselben Daten kommt zu einem Intervall, das den Nulleffekt einschließt.
Mechanistisch plausibel, beim Menschen dünn. Sulforaphan aus Brokkolisprossen mit 48 Teilnehmenden und Rückkehr der Werte nach zwei Monaten. Mastix mit 13 Menschen pro Arm ohne Wiederholungsstudie. Cranberry nur als Saftform, nur in einer chinesischen Hochrisikoregion, ohne Übertragung auf Deutschland.
Widersprüchlich und deshalb ohne Einzelzahl wiedergegeben. Die Frage, ob eine Eradikation Refluxbeschwerden verschlechtert. Hier wird bewusst die Einschätzung der Leitlinie zitiert und keine einzelne Meta-Analyse herausgegriffen.
Assoziation ohne Kausalitätsbeleg. Die Kommensalen-These insgesamt. Barrett-Ösophagus, Speiseröhrenkrebs, kindliches Asthma und Allergien beruhen auf Beobachtungsdaten, der einzige saubere Mechanismus stammt aus einem Mausmodell. Der Zusammenhang zum Dickdarmkrebs schrumpft bei voller Adjustierung auf eine Odds Ratio von 1,18.
Uneinheitlich trotz klarer Empfehlung. Die Eisenmangelanämie. Die Leitlinie empfiehlt die Testung bei ungeklärter oder therapieresistenter Anämie, hält aber fest, dass in fünf randomisierten Studien Hämoglobin und Ferritin durch die Eradikation nicht bedeutsam besser wurden.
Klinische Tradition ohne starke Studienbasis. Die zahlreichen Ernährungsempfehlungen, die rund um diesen Keim kursieren, von Schonkost bis zu bestimmten Ölen. Dafür gibt es keine belastbare Humanevidenz, und deshalb steht in diesem Text keine.
Sekundärer Endpunkt, vorsichtig zu lesen. In der Nachbeobachtung der taiwanesischen Studie (Liou 2019, PMID 31559966) stiegen Gewicht und Body-Mass-Index nach der Eradikation leicht an, während sich Marker der Insulinresistenz und die Blutfette besserten. Das war eine Nebenauswertung und nicht die Hauptfrage der Studie, und es ist kein Argument gegen eine indizierte Behandlung.
Zahlen, die ich bewusst nicht verwendet habe. Die häufig zitierte Angabe, 40 Prozent der Deutschen über 40 trügen den Keim, findet sich ohne Primärquelle. Verwendet wurden ausschließlich die Zahlen der Leitlinie. Ebenso die Behauptung, 80 Prozent der Infizierten seien beschwerdefrei: Belegbar ist, dass die Mehrheit nie eine Komplikation bekommt, während eine chronisch aktive Gastritis praktisch immer vorliegt.
Was hier bewusst nicht steht. Keine Dosierungsangabe für eine Eradikationstherapie, kein kopierbares Schema, kein Bezugsweg für Tests oder Präparate. Und an keiner Stelle ein Rat, eine empfohlene Eradikation abzulehnen, eine begonnene Antibiotikatherapie abzubrechen, einen Säureblocker eigenmächtig abzusetzen oder eine empfohlene Magenspiegelung, Koloskopie oder Labordiagnostik zu verschieben. Jede Änderung einer Medikation gehört ärztlich begleitet. Was ich aus meiner Sprechstunde beschreibe, ist als Beobachtung gekennzeichnet und kein Studienergebnis.

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Shukri Jarmoukli

Wissenschaftliche Quellen

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