Mikroskopische Kolitis: wenn die Darmspiegelung normal aussieht und der Durchfall bleibt

Eine Arbeitsgruppe aus Gastroenterologen, Pathologen und Grundlagenwissenschaftlern hat 2021 nach AGREE II eine europäische Leitlinie zur mikroskopischen Kolitis erstellt, mit systematischer Literaturübersicht, GRADE-Bewertung und Delphi-Abstimmung.

Sie definiert die drei histologischen Subtypen und beschreibt das endoskopische Bild ausdrücklich als normal oder nahezu normal. Die Erkrankung wird als chronisch entzündliche Darmerkrankung eingeordnet, mit Empfehlungen zu Budesonid, Gallensäurebindern, Immunmodulatoren und Biologika.

Für dich heißt das: Diese Diagnose ist kein Randphänomen und keine Verlegenheitsetikette. Sie hat eine eigene europäische Leitlinie, und sie fällt histologisch, nicht endoskopisch.

Eine dänische Gruppe um Bjørnbak wertete eine konsekutive Kohorte aus und bewertete die Histologie der unklaren Fälle neu: 168 lymphozytäre, 270 kollagene und 101 inkomplette Kolitiden.

Klinisch waren die Gruppen nicht zu unterscheiden. Bei 48 Prozent der kollagenen und 24 Prozent der lymphozytären Fälle fanden sich Mischbilder mit Merkmalen des jeweils anderen Subtyps. 15 Prozent der inkompletten Formen wurden bei der Neubewertung umklassifiziert.

Für dich heißt das: Wenn im Befund kollagen oder lymphozytär steht, sagt das etwas über das Bild unter dem Mikroskop. Über den Verlauf und über die Behandlungsoptionen sagt es sehr viel weniger, als der Name vermuten lässt.

Ein Team um Tome untersuchte über das Rochester Epidemiology Project alle Neuerkrankungen in Olmsted County zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 31. Dezember 2019, mit Aktenreview und Adjustierung auf die US-Bevölkerung.

268 Menschen erkrankten neu. Das mediane Alter lag bei 64 Jahren, die Spanne bei 19 bis 90. 77 Prozent waren Frauen. Die adjustierte Inzidenz lag bei 25,8 pro 100.000 Personenjahre, die Prävalenz Ende 2019 bei 246,2 pro 100.000. Ein zeitlicher Trend zeigte sich nicht.

Für dich heißt das zweierlei. Erstens: In dieser Größenordnung bewegen sich auch andere chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Zweitens, und das ist mir wichtiger: Die jüngste Betroffene war 19. Wer mit 34 wässrigen Durchfall hat, ist nicht zu jung für diese Diagnose.

Tong und Kollegen durchsuchten Medline, Embase und ISI Web of Science bis September 2014, sichteten 1972 Zitate und schlossen 25 epidemiologische Studien ein.

Die gepoolte Inzidenz lag bei 4,14 pro 100.000 Personenjahre für die kollagene und 4,85 für die lymphozytäre Form. Das Verhältnis von Frauen zu Männern betrug 3,05 zu 1 bei der kollagenen und 1,92 zu 1 bei der lymphozytären Form. Das mediane Diagnosealter lag bei 64,9 und 62,2 Jahren. Der Anstieg der Neuerkrankungen vor dem Jahr 2000 flachte danach in den USA, Schweden und Spanien ab.

Für dich heißt das: Die Erkrankung ist nicht plötzlich explodiert. Ein Teil des früheren Anstiegs dürfte darauf beruhen, dass überhaupt jemand angefangen hat, danach zu suchen.

Hjortswang und Kollegen befragten 116 Menschen mit kollagener Kolitis postalisch mit vier Lebensqualitäts-Fragebögen und einem einwöchigen Stuhltagebuch.

Wer im Mittel drei oder mehr Stühle pro Tag hatte, oder im Mittel mindestens einen wässrigen Stuhl pro Tag, berichtete eine deutlich schlechtere Lebensqualität. Daraus entstand die bis heute verwendete Definition: Remission bedeutet im Mittel weniger als drei Stühle und weniger als ein wässriger Stuhl pro Tag.

Für dich heißt das: Es gibt eine anerkannte Grenze, und sie wurde an der Lebensqualität kalibriert, nicht an einer Laborzahl. Ein wässriger Stuhl pro Tag ist genug, um als Krankheitsaktivität zu gelten.

Guagnozzi, Arias und Lucendo durchsuchten MEDLINE, EMBASE, SCOPUS und Kongressabstracts, sichteten 227 Referenzen und schlossen 26 Studien mit 5099 Erwachsenen ein.

39,1 Prozent der Menschen mit gesicherter mikroskopischer Kolitis erfüllten zugleich die Kriterien einer funktionellen Darmstörung. Umgekehrt fand sich bei durchfalldominantem Reizdarm in 9,8 Prozent eine mikroskopische Kolitis, gegenüber 1,3 Prozent beim verstopfungsdominanten und 1,9 Prozent beim gemischten Typ.

Fairerweise gehört dazu: Der Unterschied zwischen diesen Reizdarm-Subtypen war statistisch nicht signifikant. Für dich heißt das: Etwa jede zehnte Person mit der Etikette Durchfall-Reizdarm könnte eine mikroskopische Kolitis haben. Die Heterogenität zwischen den Studien war allerdings sehr hoch, das Vertrauensintervall reicht von 4,4 bis 17,1 Prozent.

Virine, Chande und Driman werteten die Biopsien von 101 aufeinanderfolgenden Personen mit gesicherter mikroskopischer Kolitis aus, 52 kollagen, 42 lymphozytär, 7 kombiniert, aus den Jahren 2017 und 2018.

Sie zählten, wie oft eine Probe aus einem bestimmten Abschnitt die Diagnose trug: Colon ascendens 96,9 Prozent, Colon transversum 95,7 Prozent, Sigma 90,9 Prozent, Zökum 90,0 Prozent, Colon descendens 85,0 Prozent, Rektum 82,2 Prozent, linke Flexur 75,0 Prozent. Ascendens und Descendens zusammengenommen erfassten 100 Prozent der Fälle.

Für dich heißt das: Aus dem Rektum allein wären in dieser Serie rund 18 von 100 Fällen nicht erkannt worden. Nicht weil jemand geschlampt hätte, sondern weil die Veränderung ungleich verteilt ist.

Malik und Kollegen durchsuchten PubMed, Web of Science, Scopus und Cochrane bis Oktober 2020 und fanden drei retrospektive Kohortenstudien mit 356 Personen und insgesamt 1854 Biopsien.

Die eingeschlossenen Arbeiten empfahlen 4, 4 und 9 Biopsien, im gepoolten Mittel 5,67 mit einer Streuung von 2,89. Die höchste diagnostische Ausbeute lag im Colon ascendens und descendens. Die Autoren empfehlen sechs Biopsien, je drei aus dem auf- und dem absteigenden Anteil.

Für dich heißt das: Es gibt eine konkrete Zahl in der Fachliteratur. Sie ist keine Anweisung, die du mitbringst, sondern Wissen, das ein Gespräch leichter macht.

Carrasco-Labra und Kollegen durchsuchten für die American Gastroenterological Association MEDLINE und EMBASE bis April 2017, schlossen 38 Diagnostik-Genauigkeitsstudien ein und bewerteten sie mit QUADAS-2 und GRADE.

Fäkales Calprotectin im Bereich 50 bis 60 Mikrogramm pro Gramm erreichte gepoolt eine Sensitivität von 0,81 und eine Spezifität von 0,87, um organische von funktionellen Ursachen zu trennen. CRP kam auf 0,73 und 0,78. Die IgA-Transglutaminase zur Zöliakie-Abklärung lag bei 0,79 bis 0,99 Sensitivität und 0,90 bis 0,99 Spezifität. Die Evidenzsicherheit reichte von niedrig bis moderat.

Für dich heißt das: Diese Werte sind Wegweiser, keine Türsteher. Sie zielen auf die ganze Gruppe organischer Ursachen, nicht auf die mikroskopische Kolitis im Besonderen.

Verhaegh und Kollegen werteten das britische Clinical Practice Research Datalink aus, mit Fällen von 1992 bis 2013, gematcht nach Alter, Geschlecht und Hausarztpraxis, und rechneten mit bedingter logistischer Regression.

1211 Fälle standen 6041 Kontrollen gegenüber, mittleres Alter 63,4 Jahre, 73,2 Prozent Frauen. Für die aktuelle Anwendung ergaben sich adjustierte Odds Ratios von 3,37 für Protonenpumpenhemmer, 2,03 für SSRI und 1,86 für nichtsteroidale Antirheumatika. Statine waren nicht assoziiert. Die gleichzeitige Anwendung von Protonenpumpenhemmern und nichtsteroidalen Antirheumatika war am stärksten verknüpft, rund fünffach. Eine Anwendungsdauer von 4 bis 12 Monaten erhöhte das Risiko weiter.

Für dich heißt das: Es gibt Substanzgruppen, bei denen sich die Frage nach dem zeitlichen Zusammenhang lohnt. Und es heißt, dass Statine trotz ihres Rufs in dieser gut adjustierten Auswertung nicht auffielen.

Jaruvongvanich, Poonsombudlert und Ungprasert durchsuchten MEDLINE und EMBASE bis Mai 2018 und fassten sieben Studien mit 262.312 Teilnehmenden zusammen, zwei Kohorten und fünf Fall-Kontroll-Studien.

Für aktuell rauchende Menschen ergab sich gegenüber Menschen, die nie geraucht haben, eine Odds Ratio von 2,99. Für früher rauchende Menschen lag sie bei 1,63, mit einer Heterogenität von null Prozent. Die Funnel-Plots waren symmetrisch, ein Publikationsbias zeigte sich nicht.

Für dich heißt das: Das Risiko sinkt nach dem Aufhören deutlich, es verschwindet aber nicht sofort. Eine zweite Meta-Analyse über acht Beobachtungsstudien mit 1461 Betroffenen bestätigte das unabhängig, mit einer Odds Ratio von 3,58 für aktuelles Rauchen.

Aziz und Kollegen durchsuchten bis Januar 2021 sechs Datenbanken und fanden fünf Studien mit 2589 Personen zur Häufigkeit der mikroskopischen Kolitis bei therapierefraktärer Zöliakie sowie 21 Studien mit 7186 Personen zur umgekehrten Frage.

Die gepoolte Prävalenz lag bei 4,5 Prozent und 6,7 Prozent. Für Menschen mit therapierefraktärer mikroskopischer Kolitis ergab sich eine deutlich höhere Chance auf eine Zöliakie-Diagnose, Odds Ratio 8,12.

Für dich heißt das: Wenn eine der beiden Diagnosen steht und die Beschwerden bleiben, gehört die andere geprüft. Beide schließen einander nicht aus, sie treten überzufällig gemeinsam auf.

Kafil und Kollegen schlossen für Cochrane zwölf randomisierte kontrollierte Studien mit 476 Teilnehmenden ein, mit Suche bis November 2016, Risk-of-Bias-Tool und GRADE-Bewertung.

Unter Budesonid 9 Milligramm täglich über 6 bis 8 Wochen erreichten 81 Prozent, also 38 von 47 Personen, ein klinisches Ansprechen, gegenüber 17 Prozent, also 8 von 47, unter Placebo. Das relative Risiko lag bei 4,56, die Evidenzsicherheit bei niedrig. Histologisch besserten sich 72 gegenüber 17 Prozent. Zur Erhaltung: 68 gegenüber 20 Prozent. Nebenwirkungen traten in den gepoolten Studien nicht häufiger auf als unter Placebo, relatives Risiko 1,18.

Das heißt nicht, dass es keine gibt. In denselben Cochrane-Daten werden unter Budesonid Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Nackenschmerzen, starkes Schwitzen und Kopfschmerzen berichtet. Budesonid ist ein Kortisonpräparat. Bei längerer Anwendung gehören Knochenstoffwechsel, Blutzucker, Blutdruck und Augeninnendruck ärztlich im Blick behalten, und die Anwendung wird nicht abrupt beendet, sondern ärztlich begleitet.

Für dich heißt das: Von fünf Menschen unter Budesonid sprachen in diesen Studien vier an, unter Placebo nicht einmal einer. Das ist ein deutlicher Unterschied, und trotzdem hat Cochrane die Sicherheit dieser Evidenz nur als niedrig eingestuft, weil die Studien klein waren.

Chande und Kollegen schlossen fünf randomisierte Studien mit 149 Teilnehmenden ein, mit Suche bis August 2016.

Unter Budesonid 9 Milligramm täglich über 6 bis 8 Wochen sprachen 88 Prozent klinisch an gegenüber 38 Prozent unter Placebo, relatives Risiko 2,03, Evidenzsicherheit niedrig. Histologisch 78 gegenüber 33 Prozent. Beclometasondipropionat gegen Mesalazin erreichte nach 8 Wochen 84 gegenüber 86 Prozent Remission, nach 12 Monaten aber nur noch 26 gegenüber 20 Prozent.

Für dich heißt das: Auch bei der lymphozytären Form ist Budesonid die am besten belegte Option. Und die letzte Zahl zeigt das Kernproblem dieser Erkrankung. Die Remission zu erreichen ist die eine Sache, sie zu halten die andere.

Münch und Kollegen behandelten zunächst offen über 8 Wochen, randomisierten dann die Personen in Remission auf niedrig dosiertes Budesonid, im Mittel 4,5 Milligramm täglich, oder Placebo über 12 Monate, gefolgt von 6 Monaten ohne Therapie.

In der offenen Phase erreichten 84,5 Prozent, also 93 von 110, eine klinische Remission. Die mediane Zeit bis dahin lag bei 10,5 Tagen. Nach einem Jahr waren 61,4 Prozent unter Budesonid noch in Remission gegenüber 16,7 Prozent unter Placebo. In der therapiefreien Nachbeobachtung erlitten 82,1 Prozent der zuvor Behandelten einen Rückfall. Die Lebensqualität blieb unter Therapie erhalten, vermutete Nebenwirkungen traten bei 7 von 44 auf, keine davon schwerwiegend.

Diese Zahl stammt aus 44 Personen über zwölf Monate. Sie sagt etwas über diese Gruppe in diesem Zeitraum und nichts über seltene oder späte Ereignisse. Eine Kortisongabe über Monate bleibt eine Entscheidung, die ärztlich begleitet und kontrolliert wird.

Für dich heißt das: Der Effekt setzt im Median nach etwa elf Tagen ein, nicht nach Monaten. Und nach dem Absetzen kommen die Beschwerden häufig zurück. Beides gehört zusammen erzählt.

Tome und Kollegen fassten 35 Studien zusammen, elf randomisierte und 24 Beobachtungsstudien, mit 1657 Personen unter Behandlung des Schubs und 146 unter Erhaltung.

Unter Erhaltungstherapie lag die gepoolte Remissionsrate bei 84 Prozent, mit sehr hoher Heterogenität. Nach dem Absetzen lag die gepoolte Rezidivrate bei 53 Prozent. Bei den Sicherheitsendpunkten zeigte sich unter Erhaltungstherapie kein Unterschied gegenüber Placebo oder anderen Substanzen, geprüft auf Knochenstoffwechsel, Bluthochdruck, Blutzuckeranstieg, Katarakt und Glaukom.

Für dich heißt das: Ungefähr die Hälfte bekommt nach dem Absetzen wieder Beschwerden. Das ist kein Scheitern, sondern der bekannte Verlauf. Und bei den geprüften Sicherheitsendpunkten zeigte sich in diesen Daten kein Unterschied zur Vergleichsgruppe. Auch das ist eine Aussage mit Grenzen: 146 Personen unter Erhaltungstherapie sind zu wenig, um seltene Ereignisse sichtbar zu machen, und die Beobachtungszeiträume waren begrenzt. Aus diesen Daten folgt kein Freibrief für eine unbeobachtete Dauergabe, sondern die Notwendigkeit ärztlicher Kontrolle.

Levy und Kollegen verglichen 221 Menschen mit mikroskopischer Kolitis, 112 kollagen und 109 lymphozytär, mit 306 Personen aus der Vorsorge-Koloskopie und zusätzlich mit den US-amerikanischen SEER-Daten.

Bei tubulären Adenomen zeigte sich kein Unterschied, Odds Ratio 1,07, bei villösen Adenomen ebenfalls nicht, Odds Ratio 1,26. Auch zwei oder mehr Krankheitsschübe gegenüber einem einzelnen änderten nichts, Odds Ratio 0,83 für Darmkrebs. Gegenüber den SEER-Daten fand sich kein statistisch erhöhtes Krebsrisiko.

Für dich heißt das: In diesen Daten ließ sich kein erhöhtes Darmkrebsrisiko nachweisen, anders als es für Colitis ulcerosa und Morbus Crohn beschrieben ist. Nachweisen und ausschließen sind aber zwei verschiedene Dinge. Die Konfidenzintervalle dieser Arbeit sind sehr breit, für villöse Adenome reichen sie von 0,17 bis 9,42, für Darmkrebs von 0,20 bis 3,39. Sie stammt aus einem Zentrum, umfasst 221 Personen und wurde rückblickend erhoben.

An den empfohlenen Vorsorgeintervallen ändert dieser Befund nichts. Wer zur Darmkrebsvorsorge eingeladen ist, geht hin.

Khalili und Kollegen identifizierten alle 14.333 zwischen 1990 und 2017 in Schweden histologisch gesicherten Fälle über SNOMED-Codes aus 28 Pathologien und verglichen sie mit 68.700 Personen aus der Bevölkerung.

Die adjustierte Hazard Ratio für die Gesamtsterblichkeit lag bei 1,17. Nach zusätzlicher Adjustierung für die Last der Begleiterkrankungen verschwand der Unterschied: 0,98, mit einem Intervall von 0,94 bis 1,02. Erhöht blieben Todesfälle durch Magen-Darm-Ursachen, Hazard Ratio 1,68, und durch Infektionen, Hazard Ratio 1,42. Krebsbedingte Sterblichkeit war nicht erhöht, sondern niedriger, mit einer Hazard Ratio von 0,83.

Die Autoren fassen es so zusammen: Die Sterblichkeit war insgesamt erhöht, der Unterschied ließ sich aber weitgehend auf die Last der Begleiterkrankungen zurückführen. Für dich heißt das: Nach dieser Adjustierung treibt die Erkrankung selbst die Gesamtsterblichkeit in diesen Daten nicht. Zwei Ursachengruppen blieben trotzdem erhöht, und deshalb stehen ihre Zahlen oben.