Ketamin-Dosierung: Was die Medizin wirklich versteht
„Welche Dosis?" ist die häufigste Frage, die ich höre. Die ehrliche Antwort lautet: das hängt davon ab, was du erreichen willst. Eine Dosis für die Stimmung ist nicht die für die Narkose, und die für den Schmerz wieder anders. Hier ist die saubere Dosis-Wirkungs-Pyramide, von ganz niedrig bis ganz hoch.
Ketamin hat eine ungewöhnliche pharmakologische Eigenschaft: dieselbe Substanz wirkt in verschiedenen Dosisbereichen qualitativ unterschiedlich. Das ist nicht „mehr macht stärker". Das ist „mehr macht etwas anderes". Wer das versteht, kann den klinischen Einsatz besser einordnen.
Ein wiederkehrendes Muster: ist das die gleiche Dosis wie die Narkose?
Eine Konstellation, die im Aufklärungsgespräch vor der ersten i.v.-Sitzung häufig auftaucht: Patientinnen und Patienten, die im Bekanntenkreis jemanden mit Ketamin-Anästhesie erlebt haben und sich fragen, ob es sich um die gleiche Dosis handelt.
Die saubere Antwort: nein. Eine anästhetische Dosis liegt typischerweise bei etwa 2 mg/kg i.v. (z.B. rund 140 mg bei 70 kg Körpergewicht), eine subanästhetische antidepressive Dosis bei 0,5 mg/kg i.v. (z.B. rund 33 mg bei 70 kg). Das ist ein Viertel der anästhetischen Dosis. Es handelt sich um dieselbe Substanz in völlig verschiedenen Dosisbereichen: anästhetisch (Bewusstlosigkeit) versus subanästhetisch (Bewusstsein bleibt, dissoziative Phänomene möglich, mögliche antidepressive Wirkung über die NMDA-vermittelte Plastizität).
Wenn diese Trennung verstanden ist, fällt es leichter, die therapeutische Anwendung als eigene Behandlung mit eigener Dosis-Logik einzuordnen, nicht als „kleine Narkose".
Die Dosis-Wirkungs-Pyramide
Bei Ketamin gilt nicht „mehr ist stärker". Es gilt „mehr ist anders". Die niedrige Dosis kann antidepressiv wirken über synaptische Plastizität. Die mittlere kann dissoziativ wirken. Die hohe kann anästhetisch wirken. Diese qualitative Veränderung über die Dosis ist pharmakologisch ungewöhnlich und macht Ketamin therapeutisch so vielseitig.
Sub-subanästhetisch (Niedrigdosis)
Sehr milde Effekte, kaum dissoziativ. Wird in einigen Schmerz-Protokollen und in experimentellem Microdosing diskutiert. Antidepressive Wirksamkeit in dieser Dosis ist gering, der Setting-Effekt dominiert.
Subanästhetisch (Therapie-Standard)
Der best-untersuchte Dosisbereich für TRD, akute Suizidalität, chronische Schmerzen. Standardprotokoll: 0,5 mg/kg über 40 Minuten i.v. Dissoziative Phänomene möglich, aber moderat. Person bleibt ansprechbar, atmet eigenständig.
Dissoziativ (KAP)
Tiefere dissoziative Erlebnisse, K-Hole-nahe Phänomene möglich. Wird in der ketamin-assistierten Psychotherapie für gezieltes therapeutisches Erleben genutzt. Verlangt geschultes Team und strukturierten Rahmen. Mehr im Spoke zur KAP.
Anästhetisch (Operation, Notfall)
Vollnarkose-Bereich. Bewusstlosigkeit, Schutzreflexe meist erhalten, Spontanatmung in der Regel ebenfalls. Klassisches Anästhetikum, weltweit seit 1970 etabliert. Nur durch Anästhesisten anwendbar.
Anästhetisch i.m. (Feld-Medizin)
Intramuskulär in der Notfall- und Kriegs-Medizin. Verlässliche Vollnarkose ohne Beatmungsgerät, weshalb Ketamin in ressourcenarmen Settings weltweit unentbehrlich ist. Wirkdauer 15-30 Minuten.
Die Dosis nach Indikation
Therapieresistente Depression (TRD)
Standard-i.v.: 0,5 mg/kg über 40 Minuten. Frequenz Induktion: 2x pro Woche für 4 Wochen, dann Erhaltung. In Studien ist diese Dosis am besten untersucht, mit Response-Raten von 40-70% bei TRD-Patienten [1].
In einer Meta-Analyse zur Dosis-Wirkungs-Beziehung bei TRD zeigte sich, dass 0,5 mg/kg i.v. das beste Verhältnis von Wirkung zu Nebenwirkungen aufweist. Niedrigere Dosen (0,1-0,3 mg/kg) zeigten schwächere antidepressive Effekte, höhere Dosen (>0,5 mg/kg) brachten keinen signifikanten Zugewinn an Wirkung bei höherem Nebenwirkungs-Risiko.
Akute Suizidalität
Ähnlich wie TRD: 0,5 mg/kg i.v. als Einzeldosis oder im Abbar-Protokoll zwei Dosen innerhalb von 40 Stunden. Effekt auf suizidale Ideen oft innerhalb von 24 Stunden messbar.
Chronische Schmerzen
Variabler, je nach Setting: 0,1-0,5 mg/kg/h Dauerinfusion über mehrere Stunden bis Tage in spezialisierten Schmerz-Kliniken, oder niedrigere orale Erhaltungsdosen. Bei neuropathischen Schmerzen und CRPS dokumentiert.
Esketamin (Spravato)
56 mg oder 84 mg pro Anwendung als Fixdosis nasal, nicht gewichtsadaptiert. 56 mg ist Einstiegsdosis, 84 mg die Standard-Dosis nach erster Sitzung. Frequenz: 2x pro Woche in den ersten 4 Wochen, dann reduzierende Frequenz.
Sublinguale Lozenges (Off-Label)
Typisch 25-150 mg sublingual, 1-3 mal pro Woche. Wegen niedrigerer Bioverfügbarkeit (25-30%) entspricht eine sublinguale 100-mg-Lozenge etwa 25-30 mg i.v.-äquivalent. Mehr im Spoke zu Tropfen und Sublingual.
Was die Dosis-Berechnung pro Kilogramm bedeutet
Die Faustformel mg pro Kilogramm Körpergewicht gilt für i.v.- und i.m.-Anwendung. Beispiele:
- Person 50 kg, Dosis 0,5 mg/kg = 25 mg Ketamin
- Person 70 kg, Dosis 0,5 mg/kg = 35 mg
- Person 90 kg, Dosis 0,5 mg/kg = 45 mg
- Person 70 kg, Dosis 1,0 mg/kg = 70 mg (KAP-Bereich)
- Person 70 kg, Dosis 1,5 mg/kg = 105 mg (Anästhesie-Bereich)
Bei stark adipösen Patienten kann das ideale Körpergewicht (statt des tatsächlichen) zur Berechnung herangezogen werden, weil Ketamin sich nicht linear im Fettgewebe verteilt. Bei kachektischen Patienten umgekehrt: oft niedriger ansetzen und nachtitrieren.
Die vier KPNI-Linsen auf die Dosis
1. Nervensystem
NMDA-Blockade ist dosisabhängig. Niedrige Dosen blockieren weniger Rezeptoren, höhere mehr. Bei subanästhetischer Dosis bleibt genug Restfunktion erhalten, dass Bewusstsein und Atmung funktionieren. Bei anästhetischer Dosis kippt das System in Bewusstlosigkeit.
2. Immunsystem
Anti-inflammatorische Effekte sind in subanästhetischen Dosen am besten dokumentiert. Bei sehr hohen Dosen über mehrere Stunden (Notfall-Anästhesie) kann die Wirkrichtung anders sein.
3. Stoffwechsel
Hepatische Verstoffwechselung über CYP3A4/2B6 ist dosisabhängig. Bei höheren Dosen mehr Norketamin-Metabolit, der eigene Wirkung hat. Pharmakogenetische Unterschiede können die individuelle Wirkdauer und -intensität beeinflussen.
4. Hormonsystem
HPA-Achsen-Aktivierung mit Cortisol-Anstieg in allen therapeutischen Dosen. Bei höheren Dosen stärkerer hämodynamischer Effekt (Blutdruck-, Pulsanstieg), der bei kardiovaskulärer Vorerkrankung relevant ist.
Warum Konsumdosen so problematisch sind
Im rekreativen Konsum werden häufig 100-500 mg Ketamin pro Anwendung nasal aufgenommen, manchmal mehrfach pro Abend. Bei nasaler Bioverfügbarkeit von etwa 40-50% entspricht das einer i.v.-äquivalenten Dosis von 40-250 mg, also Werte, die weit jenseits jeder therapeutischen Anwendung liegen. Das erklärt das deutlich höhere Risiko für Cystitis, kognitive Defizite und Abhängigkeit in dieser Population.
„Eine therapeutische Dosis ist nicht eine reduzierte Dose. Sie ist eine andere Pharmakologie."
Wer das versteht, sieht das Wort „Ketamin" mit anderen Augen. Es ist nicht eine Substanz mit einer Wirkung, die man stärker oder schwächer macht. Es ist eine Substanz, die in verschiedenen Dosisbereichen verschiedene Dinge tut. Das ist nicht Esoterik. Das ist Pharmakologie.
Drei Hebel beim Umgang mit Dosis-Fragen
Vor einer Therapie: lass dir die geplante Dosis erklären
Ein seriöses Behandlungsteam sagt dir genau, wie viel mg pro kg du in welcher Form bekommst und warum. Wenn die Antwort vage ist, frage nach. Dosis-Transparenz ist nicht Bürokratie, sondern Patientenrecht.
Bei oraler Erhaltung: respektiere die Bioverfügbarkeit
Eine sublinguale Dosis ist nicht „die gleiche wie i.v.". Sie ist anders. Wer ohne medizinisches Verständnis selbst die Dosis variiert, läuft Gefahr in Toleranz, Eskalation oder Unterdosierung zu rutschen.
Bei Vorerkrankungen: dokumentiere die Anpassung
Bei kardiovaskulären, hepatischen oder neurologischen Vorerkrankungen kann die Standarddosis angepasst werden müssen. Sprich vor Beginn mit deinem Behandlungsteam über alle relevanten Vorerkrankungen, damit die Dosis individuell justiert wird.
Häufige Fragen zur Ketamin-Dosierung
Welche Ketamin-Dosis ist therapeutisch?
Bei TRD ist 0,5 mg/kg Körpergewicht intravenös über 40 Minuten das am besten untersuchte Standardprotokoll. Bei akuter Suizidalität in Studien ähnlich. Bei chronischen Schmerzen oft variabler, je nach Setting 0,1 bis 0,5 mg/kg. Diese Dosis liegt im subanästhetischen Bereich.
Was ist subanästhetisch?
Eine Dosis unterhalb der für Bewusstlosigkeit notwendigen Schwelle. Bei i.v.-Gabe typischerweise 0,1 bis 0,5 mg/kg. Bei dieser Dosis können dissoziative Phänomene auftreten, aber die Person bleibt ansprechbar und atmet eigenständig. Dieser Bereich ist Standard für TRD-Therapie.
Wie wird die Dosis berechnet?
In der Regel pro Kilogramm Körpergewicht. Eine 70 kg Person erhält bei 0,5 mg/kg also 35 mg Ketamin. Bei sublingualer oder oraler Gabe wird die niedrigere Bioverfügbarkeit (16-30 Prozent) einkalkuliert, die Dosis ist entsprechend höher. Bei stark adipösen oder kachektischen Personen wird angepasst.
Was ist die Anästhesiedosis?
Für eine Vollnarkose werden meist 1 bis 2 mg/kg i.v. oder 4 bis 6 mg/kg i.m. verwendet. In dieser Dosis verliert die Person das Bewusstsein, behält aber meist die Schutzreflexe und die Spontanatmung. Diese Anwendung wird ausschließlich durch Anästhesisten durchgeführt.
Welche Dosis ist gefährlich?
Eine pauschale Aussage ist schwierig. Bei i.v.-Anwendung gilt der Bereich über 2 mg/kg ohne Anästhesie-Setting als kritisch. Bei nasalem oder oralem Konsum sind die Dosen schwer kontrollierbar, oft werden 200-500 mg pro Anwendung konsumiert, mehrfach pro Abend, was deutlich über jeder therapeutischen Dosis liegt.
Warum Spravato in mg statt mg/kg?
Spravato wird als Fixdosis appliziert: 56 mg oder 84 mg pro Anwendung. Das liegt an der pharmakokinetischen Vorhersagbarkeit der nasalen Verabreichung und der praktischen Handhabung. Die effektive Plasmaspitze ist trotzdem mit subanästhetischer i.v.-Dosis vergleichbar.
Spielt das Körpergewicht immer eine Rolle?
Bei i.v.-Gabe ja, weil die Verteilung im Körper dosisabhängig ist. Bei oral oder sublingual weniger streng, weil die Bioverfügbarkeit ohnehin variabel ist und individuell titriert wird. Bei stark adipösen oder kachektischen Personen kann eine angepasste Berechnung sinnvoll sein.
Was ist die Erhaltungsdosis?
Nach erfolgreicher Induktion bei TRD wird häufig zu einer Erhaltungstherapie übergegangen. Typische Frequenzen: alle 1-4 Wochen eine Sitzung, oder 1-2 mal pro Woche sublinguale Lozenges. Die genaue Frequenz wird individuell nach klinischer Antwort angepasst.
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Verbindungen zu anderen Themen
Quellen und weiterführende Literatur
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